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La prevención y el manejo del burnout: estrategias de intervención (continuación)
Los programas de intervención se desarrollan a tres niveles estratégicos: a) Individual: considerando estrategias de afrontamiento al estrés, b) Interpersonal: potenciando la formación de habilidades sociales y las estrategias relacionadas con el apoyo social en el trabajo, y
c) Organizacional: eliminando o disminuyendo estresores del entorno institucional.
A nivel individual, las estrategias se centran en la adquisición y mejora de estilos de afrontamiento. Según Matteson e Ivancevich (1987) se clasifican en: 1) Programas dirigidos a estrategias instrumentales (para la solución de problemas) y, 2) Programas dirigidos a estrategias paliativas (para el manejo de las emociones asociadas). Dentro de los primeros, se ubican las técnicas de resolución de problemas y asertividad, manejo del tiempo en forma eficaz, optimización de la comunicación, cambios en el estilo de vida, etc. Entre los segundos, cabe destacar al entrenamiento y adquisición de habilidades para expresión de emociones, el manejo de sentimientos de culpa y la relajación. Los afrontamientos activos o centrados en la solución del problema están considerados las más efectivas para la prevención y manejo del BO (Leiter, 1991; Ceslowitz, 1989). En varios trabajos se pueden revisar detenidamente las técnicas y resultados acumulados en muchos estudios (Maslach, 1982; Gil-Monte, Peiró, 1997, etc).
Otras estrategias recomendadas desde la perspectiva individual son: aumentar la competencia profesional, propiciando la investigación y la formación continuada; rediseñar la ejecución, haciendo las cosas de forma diferente; distracciones extralaborales, practicando ejercicios físicos, deportes, relajación, teniendo algún hobby particular; tomar pequeños momentos de descansos (pausas) durante el trabajo; autoproyectar objetivos reales y factibles de alcanzar; y cómo último recurso para no abandonar la profesión: cambiar de puesto dentro o fuera de la institución.
La mayoría de las estrategias que abordan la prevención del BO desde la perspectiva grupal recomiendan fomentarel apoyo social por parte de compañeros y jefes (Shinn, Morch, 1985; Matteson, Ivancevich, 1987). Las experiencias obtenidas demuestran que el apoyo social aumenta la RP en el trabajo, disminuye el AE y mejora actitudes y conductas negativas hacia otros (Leiter, 1988; Pines, 1993; Taerk, 1983; Gil-Monte, Peiró, 1997, y otros). Al desarrollo de habilidades sociales en grupo para la prevención del BO se han dedicado pocos trabajos. Con las técnicas de entrenamiento en habilidades sociales (Gil, León, Jarana, 1992, y otros) se instruyen, modelan, refuerzan, ensayan y generalizan conductas alternativas ante las demandas de la vida laboral-profesional y personal, siguiendo una secuencia que tiene objetivos bien determinados. El desarrollo de habilidades comunicativas con estas técnicas es relevante para los profesionales de la salud y los representantes de muchas otras profesiones de ayuda (Grau, 1996).
Las estrategias organizacionales más relevantes son: los programas de socialización anticipatoria para prevenir el choque con la realidad y sus consecuencias (Matteson, Ivancevich, 1987), haciendo que se experimente "antes" de que el profesional comience su vida laboral, en un contexto de prueba que permite desarrollar estrategias constructivas; los programas de evaluación y retroinformación que fomentan la evaluación como "desarrollo" y no como "juicio" (Matteson, Ivancevich, 1987), y los programas de desarrollo organizacional con el fin de mejorar el ambiente y el clima organizacional mediante el desarrollo de equipos eficaces, con un esfuerzo sistemático y planificado, focalizado a largo plazo en la cultura organizacional y en los procesos sociales y humanos de la institución (Gil-Monte, Peiró, 1997). Otra estrategia es el rediseño de la realización de las tareas (Maslach, 1982), que puede facilitar la disminución de la sobrecarga laboral y de las disfunciones de los roles profesionales. El facilitar que los profesionales puedan cambiar de actividades (Edelwich, Brodsky, 1980) y considerar cambios que lleven mejoras de recompensas y de promoción del profesional (Shinn, Morch, 1985) incrementan la responsabilidad, la participación en la toma de decisiones y la autonomía. Orlowsky, Gulledge (1986) y Bolle (1988) proponen que se facilite y promuevan las reuniones multidisciplinarias con periodicidad, se formen grupos de trabajo con flexibilidad laboral (rotación programada, cambio de horarios, etc.). Maslach (1982) y Orlowsky y Gulledge (1986) recomiendan disponer de un equipo de especialistas de ayuda (psicólogos, terapeutas) a profesionales con problemas.
Como puede observarse, las estrategias y procedimientos a usar en la prevención y control del BO son muy diversos, hay que elegir cuidadosamente aquellos que deberán usarse en el marco de "paquetes" de intervención ante cada situación específica, singular.
El burnout en los profesionales de la salud
De todo el análisis conducido hasta el presente puede inferirse la importancia del estudio y manejo del BO en los profesionales de la salud (Bravo y otros, 1993, Rodríguez Marín, 1995). Cuando la relación personal de salud-paciente se deteriora, es frecuente "culpabilizar" de ello a los pacientes, se les cataloga de "majaderos" y se genera cierto grado de hostilidad y resentimiento hacia ellos. A la larga, los profesionales sanitarios pueden acabar reduciendo su eficacia percibida, cuestionando su propia capacidad profesional y personal. Importancia particular tiene aquí la cantidad y calidad del contacto diario con los pacientes. La atención profesional a ellos es emocionalmente muy exigente, de forma que cuánto más tiempo se le dedica, mayor es el riesgo de desgaste emocional que se corre. Maslach y Jackson (1982) han demostrado una relación significativa entre el tiempo que pasan los médicos en contacto directo con sus pacientes y su puntuación en la escala de AE del MBI, los profesionales que dedicaban gran parte de su tiempo a la docencia y/o la administración puntuaban más bajo en esa escala. Tiene también cierta importancia en este personal la naturaleza de la enfermedad con la que se lucha: algunas enfermedades (quemados, cáncer, SIDA, etc.) son altamente estresantes para el personal de salud, tanto por los síntomas, como por la gravedad de su pronóstico.
Otra fuente de tensión está dada por los problemas de comunicación con los pacientes. Durante siglos, la comunicación fué el mayor constituyente terapéutico en la interacción establecida entre médicos y enfermos. Con la aparición de la tecnología, se desarrollaron formas nuevas de interacción, pero la comunicación personal, directa se redujo, y con ella, muchas de las ofertas terapéuticas que reclaman los pacientes y que son realmente necesarias: diálogo, apoyo, educación e información sobre la enfermedad y el proceso de tratamiento. Muchos estudios demuestran que los enfermos desean algo más que medicamentos y recursos técnicos, la interacción social inadecuada afecta la confianza y la colaboración del paciente (Mechanic, 1978; Witzkin, Stoeckle, 1980; Jensen, 1981; Maya y cols, 1984; y muchos otros). La comunicación con los profesionales de la salud ha sido considerada por los pacientes el hecho más negativo (65 %) durante una estadía hospitalaria (Gil, León, Jarana, 1992). Lo cierto es que este no es aún un problema resuelto. No reconocer estas dificultades sigue generando estrés en situaciones asistenciales. Este problema en la comunicación no sólo afecta a los pacientes, sino a los propios profesionales encargados de proveerla; se ha dicho que los médicos saben lo que piensan y lo que creen, pero con poca frecuencia están en contacto con lo que sienten (Grau, 1996).
Esta situación de déficit de comunicación adquiere mayor relevancia en la atención a pacientes graves, de pronóstico sombrío o en estadío terminal. Estos problemas han sido ampliamente analizados en una obra reciente: "Cómo dar malas noticias en Medicina?" (Gómez Sancho, 1998). En este trabajo y en muchos otros subsiste la noción de que la comunicación es la llave de la intervención sobre los componentes sociales, psicológicos y espirituales del sufrimiento. Proveer de calidad de vida a pacientes cuya enfermedad progresa rápida e inexorablemente, manteniendo los síntomas controlados y conservando el mayor bienestar emocional posible es en sí misma una tarea que involucra una alta demanda a la preparación profesional y a la competencia para el trabajo en equipo. Este personal tiene que estar siempre alerta a cualquier señal de inundación o sobrecarga para no quemarse en la tarea (Grau y cols, 1995; Grau, 1996). No es casual que se destaque el impacto de enfermedades como el cáncer avanzado en los profesionales de la salud que atienden estos pacientes al analizar el BO (Rodríguez Marín, 1995).
En el marco de salud, la ambiguedad y el conflicto de rol, y muchos otros estresores, son fenómenos frecuentes, y particularmente importantes en el personal de enfermería (Gil-Monte, 1994; Chacón, 1995). Las enfermeras pasan más tiempo con sus pacientes y familiares que los propios médicos, están sometidas a demandas físicas y emocionales sin precedentes, al involucrarse en el cuidado del enfermo con un nivel de intimidad no comparable con el de otro profesional. Ellas están en contacto frecuente con el sufrimiento, el dolor, la angustia, la inminencia de muerte. El tiempo les es insuficiente para completar sus tareas, algunas de las cuales no están directamente relacionadas con su profesión. No siempre ellas tienen la preparación adecuada para el rol a desempeñar, a veces tienen poco apoyo y pobre comunicación con compañeros del equipo y colegas a nivel horizontal y vertical. Este personal se ve frecuentemente sometido a varias líneas de autoridad y es incapaz de controlar la conducta de los médicos con los que trabaja, o de la dirección (supervisión) de enfermería que determina o planifica su trabajo. Esta falta de control conduce muchas veces al agotamiento emocional típico del BO, que es más alto en las que tienen menos capacidad de decisión o que están sometidos a problemas burocráticos, y también en aquellas que tienen menos oportunidad de crear en su trabajo (Skvenington, 1984; Maslach, Jackson, 1982; Bravo y cols, 1993). Mientras el personal médico tradicionalmente se centra en la "cura" del paciente, el rol acuñado de la enfermera se centra en el "cuidado" del mismo, aun cúando esta distinción es más teórica que real. Este solapamiento y ambiguedad de roles conduce a un estrés no fácil de superar. De las enfermeras se espera que tengan iniciativa y hagan recomendaciones responsables, pero por otro lado, deben ser pasivas y obedientes de las órdenes y procedimientos prescritos por médicos y supervisores. Esta naturaleza encubierta es aprendida, para colmo, por "ensayo y error", con el agravante de que los errores son sancionados habitualmente, pero rara vez hay reconocimiento explícito de que se está jugando bien el rol laboral (Maslach, Jackson, 1982). Las relaciones con el personal médico, la falta de participación en la toma de decisiones laborales, el horario de trabajos (turnos) y otros estresores organizacionales tipifican en este personal un patrón profesional de vulnerabilidad al BO, con sus consecuencias desastrosas (Chacón, 1995). Resultados de investigaciones realizadas en enfermeras austríacas, confirman que la carga de extrés durante las interacciones con sus pacientes, incrementa la frecuencia de cansancio emocional, de despersonalización y una disminución en el rendimiento personal (Traber y cols, 1995). Parece ser que estos resultados son similares a los encontrados en sus colegas de varios países, según plantean los propios autores y se puede observar en la revisión de la literatura.
En Cuba se han realizado algunos estudios, siguiendo una línea de investigación que trata de poner en claro las variables causales, moduladoras, antecedentes y consecuentes del BO en enfermería (Chacón, 1995). Chacón y cols (1994) encontraron que las reacciones afectivas más frecuentes en enfermeras oncólogas eran de ira, asociadas a sentimientos de impotencia, cuando existía una alta demanda emocional. Un estudio exploratorio utilizando el CBB, desarrollado por Hernández (1995), encontró que la población de enfermeras oncólogas está más afectada de BO que los médicos, en particular, en la dimensión despersonalización: dos tercios de las enfermeras puntuaban BO moderado y alto en el CBB, mientras que sólo un tercio de los médicos lo hacía en esas categorías. Portales (1997) aplicó el CBB en una muestra de enfermeras de servicios médicos y quirúrgicos de un hospital general, encontrando niveles discretamente más altos de BO en las enfermeras de los servicios quirúrgicos. Este trabajo permitió recomendar un nuevo tipo de calificación para el CBB, perfeccionando el método tradicional de corte por porcentiles. En el estudio de Landeros (1997) se encontró que los marcadores de estrés no diferenciaban sustancialmente las enfermeras de servicios médicos y quirúrgicos, aunque en este último grupo era superior el promedio de respuestas psicofisiológicas de tipo cardiovascular; los afrontamientos que primaban en las de alto BO eran pasivo-cognitivos.
En conclusión, el BO representa una seria amenaza para los equipos de salud y requiere el establecimiento de medidas urgentes para su prevención y manejo.
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Boletín Latinoamericano de Psicología de la Salud