3.2. ASPECTOS PSICOSOCIALES

Los aspectos biopsicosociales brindan bastante conocimiento para comprender lo que representa y significa el embarazo para una mujer gestante. Por ello, se hace relevante revisar los aspectos sociales, biológicos y psicológicos que enmarcan este estado.

En primer término los aspectos biológicos del embarazo implican todos aquellos cambios físicos, alteraciones metabólicas y circulatorias derivadas de este estado. Estos cambios pueden llevar consigo complicaciones obstétricas, que se deben a causas orgánicas identificables. Sin embargo, para un gran porcentaje de dichas complicaciones las causas son desconocidas, aunque se detecten factores orgánicos asociados que puedan a contribuir a la aparición de anormalidades (Salvatierra, 1989)

Sin duda, en cualquier complicación obstétrica el factor biológico se debe tener en cuenta. Esto se ilustra por las similitudes fisiológicas existentes entre los diversos componentes de la actividad “sexual - reproductora femenina”, que indican su unidad esencial. Las similitudes hace referencia a que cada componente depende de mecanismos neuroendocrinos bien definidos que implican el cerebro interno, el sistema hipotálamo – hipofisiario, los ovarios y los órganos periféricos. Además, son susceptibles a influencias ambientales (posibles causantes de estrés), desencadenando cambios emocionales y afectivos (Salvatierra, 1989).

Por lo tanto, la interacción correcta de estos mecanismos va a determinar un resultado especifico que se traduce en los objetivos biológicos del embarazo que según Salvatierra, 1989, son :

Todo aspecto social y psicológico relacionado con el embarazo se debe evaluar bajo el contexto de lo anteriormente referido.

En segundo termino el comportamiento reproductivo se enmarca en un contexto social y cultural. Cada cultura posee creencias establecidas de cuales son las conductas apropiadas en el embarazo, el parto y el puerperio. Las expectativas y comportamientos de las gestantes y futuras madres se deben acomodar a dichas creencias y están condicionadas por estas.

Asimismo, se hayan establecidos los objetivos psicosociales del embarazo, como son:

•Aceptación del embarazo a nivel intelectual y emocional.

•Adaptación al papel materno que requiere la asignación al neonato de una identidad basada en la realidad.

•Actitud positiva materno-fetal como base de la relación afectiva con el hijo.

Estos tres objetivos son independientes y siguen un curso temporal propio a lo largo de la gestación (Condon, 1985; citado en Salvatierra, 1989).

En tercer termino, el aspecto psicológico esencial es “ser consciente de la significación del embarazo”. . la gestación, como indica Moliski (1986: citado en Salvatierra, 1989), plantea la aceptación de tres realidades:

•La aparición de un nuevo ser

•Profundas modificaciones biológicas, anatómicas y funcionales que alteran la imagen corporal y conllevan la posibilidad de daño corporal

•Cambio en el papel social

Estas realidades llevan a reacciones ambivalentes como pueden ser el deseo del hijo contra aceptación o rechazo de una gestación (Salvatierra, 1989) , las reacciones pueden ser maximizadas si se dan dentro de una situación estresante, generando niveles altos de ansiedad. Un ejemplo claro de esto es la presencia de una complicación como es el caso de una amenaza de parto pretérmino.

Teniendo en cuenta la importancia que tienen las variables psicológicas en relación con el curso y termino de la gestación, es relevante referirse de manera detallada al estrés, soporte social, afrontamiento, ansiedad, depresión y evaluación cognitiva, debido a las implicaciones que tienen sobre el embarazo.



3.2.1. Estrés

La investigación sobre el estrés se ha caracterizado por una falta de univocidad acerca de importantes términos y constructos. Los investigadores han definido el estrés al menos de tres formas diferentes: como un estímulo, como una respuesta y como la relación entre estímulo – respuesta.

La definición de estrés como un estímulo se centra en los eventos estresores (que puede ser cualquier evento) que requieren algún tipo de respuesta adaptativa. En este contexto, estrés significara cualquier fuerza externa sobre un objeto o una persona.

Una definición de estrés como respuesta esta asociada con lo que más comúnmente se refiere a “forzar” o “violentar”. Hans Selye detalló los ejes biológicos a través de los cuales se ejecuta la transformación del organismo, y supuso que la secuencia de respuestas (fases de alarma, de resistencia y de claudicación) decidía si el organismo se sobreponía o no a la adversidad, cualquiera que fuese. El estrés pasó a ser entendido entonces como una respuesta específica en sus manifestaciones pero inespecífica en su acusación, ya que cualquier estímulo (externo o Interno) podía promoverla. Así pues, el estrés se ha entendido como una respuesta restauradora de la homeostasis (Valdés y Flores, 1985).

El estrés puede ser definido también como la relación estímulo respuesta, o sea que se está haciendo referencia a la interacción de los estímulos del medio ambiente y las respuestas del individuo.

Teniendo en cuenta lo anterior, actualmente el concepto de estrés se ha expandido para incluir aspectos subjetivos, haciendo evidente que hay grandes diferencias individuales entre el estrés producido por un mismo estímulo o acontecimiento. La amenaza percibida depende de una serie de variables intermedias, tales como la personalidad del sujeto, sus experiencias anteriores, su capacidad de afrontamiento y el apoyo social con que cuenta (Herrera, Cáceres y García, 1996 ). Las teorías cognitivas del estrés, en cabeza de Lazarus (1985) tienden a conceder un papel cada vez mayor en la génesis del estrés, a la capacidad individual para “manejar” las situaciones amenazadoras y a la evaluación que el propio individuo hace de esa capacidad, en un caso dado. Se puede concluir que la definición de Lazarus y Folkman (1984) plantea que se trata de una relación entre la persona y el ambiente, apreciada por ésta como amenazante o excediendo sus recursos y que pone en peligro su bienestar. Esto significa que el estrés no puede ser definido sin referencia al individuo expuesto y reaccionante. (Herrera, Cáceres y García, 1996 )



Estrés y enfermedad.

Existen cada vez más evidencias de que el estrés desempeña un papel importante en la enfermedad y la salud. Se ha observado que el estrés lleva a diversas reacciones corporales. El corazón, los pulmones, los sistemas digestivo, endocrino y nervioso entre otros, trabajan tiempo extra cuando las personas experimentan estrés. Entre otras cosas, se estimula las secreciones hormonales (sobre todo de las glándulas pituitaria y adrenal), activa el sistema autónomo, provoca cambios químicos y altera el nivel eléctrico del cerebro. Cuando estos síntomas se presentan como una sobrecarga en forma consistente durante periodos de tiempo prolongados en la vida de una persona, aumenta la probabilidad de que ocurra algún tipo de debilidad o desequilibrio físico. Por lo tanto tiene sentido para la medicina estudiar las características personales y los aspectos de la vida que acompañan las reacciones de estrés fuertes y persistentes o que pueden predisponer a una persona al colapso psicológico o físico. El estrés surge cuando el individuo enfrenta situaciones difíciles y tiene que preguntarse, ¿cómo voy a manejar esto? O “?puedo hacerlo?”. Estas son algunas de las habilidades cuya ausencia incrementa el estrés y el riesgo de enfermedad (Sarason y Sarason, 1996):

•Capacidad para adaptarse a los cambios en las demandas del entorno

•Capacidad para manejar sentimientos y emociones fuertes, así como para expresarlos de manera realista.

•Capacidad para interpretar las demandas, limitaciones y oportunidades de forma correcta.

•Capacidad para establecer lazos interpersonales provechosos y duraderos.

Estrés y embarazo.

Durante la gestación el acontecimiento estresante más importante suele ser el embarazo mismo. La gestación sea la primera o no, tiene dos características que le conceden importancia para que un acontecimiento pueda ser estresante: La ambigüedad y la inminencia. Un embarazo aparece de forma insidiosa, inicialmente con señales dudosas: su evolución futura es problemática. La actitud de la mujer es ambivalente: desea el embarazo y a la vez lo rechaza (Salvatierra, 1989). La gestación anuncia la inminencia de nuevos acontecimientos que se suceden a lo largo de la misma hasta terminar en el parto y en el nacimiento del hijo. No cabe duda de que el estrés del embarazo es debido en gran parte al presagio inminente del parto. Pero hay otros sucesos que son predecibles en cuanto se sabe que van a ocurrir, pero cuyo resultado no es seguro y esos sucesos ocurren a intervalos breves e, incluso, se acumulan al final.

Una gestación suele tener pequeñas exigencias y molestias que originan estrés por sí mismas. La experiencia del embarazo se acompaña de trastornos (náusea, vértigo, cambio de apetito, etc.) que pueden causar inquietud. El mismo aumento de peso y la deformación corporal pueden motivar estrés. La gestación puede favorecer esas microirritaciones, que Lazarus (1986) considera tal vez mas importante que los acontecimientos mayores. En segundo lugar la necesidad de acudir al médico o al servicio de salud, de sufrir exploraciones y pruebas, de obtener ciertos resultados pueden incrementar la tensión crónica sobre todo para la mujer que trabaja o que tiene otros hijos pequeños (Salvatierra, 1989).

Es indudable que la capacidad del acontecimiento embarazo para causar estrés se debe a su doble aspecto, como desafió y como amenaza, ya que la gestación implica una tarea de desarrollo psicosocial, o más exactamente, una sucesión de tareas u objetivos. Se trata de tareas difíciles y comprometedoras, cada vez más exigentes. Pero, simultáneamente hay importantes descargas físicas y una concreta amenaza de daño, incluso de muerte, con seguridad de dolor, no sólo para la mujer sino también para el feto. La mujer es consciente de ello y experimenta preocupación y miedo

El embarazo se puede considerar una crisis de maduración, porque pone a la mujer de cara a la realidad presente y futura, intensificando la percepción de si misma (Deutsch,1945; citado por Salvatierra, 1989). Durante la gestación se pueden identificar tres periodos críticos que son fuente generadora de estrés:

•La percepción de embarazo y en especial, el periodo de espera para confirmar el diagnostico.

•La percepción de movimientos fetales, que se dan alrededor del quinto mes

•La percepción de inminencia del parto. Por la distensión del abdomen y por la presentación de las contracciones uterinas se pueden generar altos niveles de ansiedad.

Cada uno de estos periodos genera estrés y exige a la materna un proceso de adaptación y maduración para alcanzar los objetivos psicosociales y biológicos del embarazo (antes mencionados).

Muchos estudios han investigado los principales temores que surgen en las gestantes, Klein (1950; citado por Salvatierra, 1989) en un estudio con 27 primigestantes logro identificar dos tipos de temores como fuentes de ansiedad. El primero, hace referencia al temor por ellas mismas (por su salud, complicaciones en el embarazo y en el parto, miedo al dolor y a la muerte) así mismo a problemas económicos. El segundo gran temor identificado hacia referencia al hijo (a un posible aborto, malformación, muerte intrauterina o neonatal, normalidad mental y embarazo múltiple). Otros investigadores, Light y Fenster (1974, citado por Salvatierra, 1989) entrevistaron a 202 mujeres embarazadas acerca de sus preocupaciones, identificando como los temores más frecuentes; los relacionados con la salud y la normalidad del niño, al deterioro del atractivo físico por el embarazo, al parto y lactancia, así como buscar una forma mas efectiva de control natal. ( ver tabla 4)


Tabla 4. Preocupaciones mas frecuentes expresadas por gestantes (Light y Fenster 1974, citado por Salvatierra, 1989)

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Así mismo las primigrávidas y las mujeres con nivel educativo bajo mostraron mas preocupaciones acerca de la salud del niño, sobre el curso del embarazo y el parto.

Standley y Colbs (1979; citado en Salvatierra, 1989) realizaron un estudio con 73 primigestantes en el ultimo mes de embarazo. En la entrevista fueron incluidas 7 medidas de ansiedad general durante la gestación, 5 acerca de focos especiales de preocupación y una de síntomas psiquiátricos. Las preguntas acerca de las preocupaciones especificas se referían a los aspectos físicos del embarazo, el bienestar fetal, el parto, la lactancia y otros cuidados específicos del recién nacido.

Los resultados obtenidos mostraron que la mayor ansiedad se refería al parto y al bienestar fetal. En la mayoría de los casos no se mostró preocupación por la lactancia o por las aspectos físicos del embarazo. Las mujeres mas jóvenes, menos educadas y sin preparación psicoprofiláctica para el parto mostraron mas ansiedad en los factores de ansiedad general del embarazo, preocupación por los aspectos físicos, por el bienestar fetal , el temor a el parto y a la ansiedad referida a los cuidados del niño y la lactancia. Estos autores sugieren que este estrés del embarazo se reduce por la edad, la madurez que conlleva y el planeamiento eficaz del embarazo.

Finalmente la preocupación predominante en las embarazadas primigestantes atañe al final del embarazo: el parto. A la mayoría de las mujeres les pareció difícil imaginar el nacimiento del niño, a través de sus genitales, sin daño para ninguno de los dos.

En resumen. se puede señalar en las diferentes investigaciones que los principales temores y preocupaciones están enfocados a la mujer en si misma y al niño. También se advierten los temores relacionados con el parto y a los cambios físicos que produce una gestación.

Para Salvatierra (1989). Las alteraciones de la conducta pueden influir secundariamente sobre la salud somática p.e. , las conductas defensivas o compensatorias (beber, comer en exceso, abusar de drogas o medicamentos. Etc. ) o la inhibición – abandono, (incumplimiento de prescripciones y regulaciones medicas, etc.).

Valdés y Flores (1985) y Donovan (1988), expresan que el estrés lleva ciertos cambios neurohumorales característicos, de la siguiente forma:

• Activación del sistema ergotropo – adrenérgico – simpático (SEAS). A través del locus coeruleus se produce una descarga de monoaminas, con aumento en la concentración plasmática. Inicialmente hay una depleción en el sistema nervioso pero con el estrés continuo la síntesis llega a compensar la perdida, y el contenido global de monoaminas del cerebro puede aumentar. hay cambios similares en catecolaminas, dopamina, cerotonina y también en la acetilcolina y opioides endógenos (endorfinas, encefalinas).

• Aumentan la producción de neuropéptidos hipotalámicos, fundamentalmente vasopresina, oxitocina y hormona liberadora de corticotropina (CRH). Aparte de sus acciones periférica como antidiurético, la vasopresina aumenta la capacidad de recuerdo mientras la oxitocina, además de estimulante del miometrio tiene un efecto amnésico.

• La vasoprecina junto con la CRH, estimula la secreción de adrenocorticotropina (ACTH) en primate, mientras en la oxitocina parece inhibir su producción. Paralelamente al ACTH la hipófisis descargaba ? - endorfina en la circulación periférica ( Hollt y cols, 1979; en Salvatierra 1989). La ACTH induce un aumento de cortisol por la corteza suprarrenal.

La posible forma en que el estrés repercute sobre la mujer gestante en el nivel fisiológico se puede observar en la figura 2. Al revisar la literatura sobre las diferentes complicaciones, se advierten las dos posibilidades básicas:

• La reacción normal al estrés, con la activación del SEAS, descarga de catecolaminas e hiperfunción hipofíso – suprarrenal. Esta activación no es mas que una movilización de los recursos orgánicos, que puede evolucionar hacia lo patológico si existen deficiencias fisiológicas o puntos débiles en el organismo.

• La reacción anormal, bien por el estrés excesivo o crónico con agotamiento del SEAS. Una activación serotoninérgica excesiva puede asociarse a un cuadro emocional, fundamentalmente depresivo, con inhibición inmunitaria, desanimo y conducta de abandono (desesperanza, invalidez).

El órgano central sobre el que actúa el estrés durante el embarazo es el útero. Está demostrado que la contractibilidad uterina y el flujo sanguíneo, a través de él, están completamente bajo control neurohumoral (Shabanah y cols., 1964; citado por Salvatierra, 1989) los estrógenos gobiernan la actividad parasimpática (acetilcolina), mientras que la progesterona influye directamente la actividad simpática (catecolaminas). El mecanismo contráctil básico depende de la acetilcolina (y también de prostaglandinas y ocitocina), mientras que la actividad simpática refuerza los mecanismos de expulsión par liberar al útero de su contenido (dilatación).

La acetilcolina causa vasodilatación, mientras que la noradrenalina (o norepinefrina) produce vasoconstricción, y la adrenalina (epinefrina) tiene ambas acciones, dependiendo del tipo de receptores y de las condiciones hormonales. El flujo adecuado de sangre se mantiene mientras hay un equilibrio entre lo simpático (catecolaminas) y el parasimpático (acetilcolina). El cuadro se complica algo por la existencia de receptores alfa y beta para las catecolaminas, pero es substancialmente válido. La ansiedad aumenta la adrenalina mientras que la “tensión” se asocia con descarga de noradrenalina. (Salvatierra, 1989).

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Figura 2. Efectos del estrés en mujeres gestantes (tomado de Salvatierra 1989).

La hiperactividad simpática, con descarga de catecolaminas característica de la primera fase del estrés (arousal), puede explicar algunas de las complicaciones del embarazo como (Salvatierra, 1989):

• Aborto espontaneo, malformación fetal y crecimiento intrauterino retardado

• Parto prematuro, ruptura prematura de membranas y distocia hipertónica

• Hipertensión inducida por el embarazo.

Myers (1971; tomado de Herrera, 1996) encontró que la administración de catecolaminas a la madre (en monas) producía sufrimiento fetal intrauterino, lo que explicaría que el estrés psicológico produzca asfixia fetal en monas rhesus embarazadas

De mas compleja explicación son otras alteraciones que pueden referirse mejor al agotamiento simpático por estrés crónico y a fenómenos de inhibición inmunitaria y conducta anormal:

• Infecciones como la cistopielitis

• Prolongación del embarazo y distocia hipotónica (inercia uterina)

• Problemas de alimentación, adicción, rechazo de ayuda medica y social, etc., que repercuten sobre el resultado perinatal.

El efecto sobre el sistema endocrino producido por el aumento de las catecolaminas en el flujo sanguíneo se puede observar en la figura 3.


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Figura 3. Efectos del estrés en el sistema endocrino (tomado de Herrera, 1996)

3.2.2. Afrontamiento

Se conoce que, frente a eventos amenazantes, estresantes o cambios de la vida cotidiana, las personas responden de diferentes maneras. Estas diferentes respuestas cognitivas y comportamentales que los sujetos emplean para manejar y tolerar el estrés se conocen en el ámbito de la Psicología comportamental como estrategias o estilos de afrontamiento.

El concepto de afrontamiento, constituye el punto central del enfoque cognitivista del estrés. En 1978, Lazarus y Launier presentan una pionera definición de afrontamiento como el ”conjunto de esfuerzos, conductas o pensamientos, tendientes a manejar, tolerar, reducir o minimizar las demandas o conflictos sean internos o externos”.

Lazarus y Folkman (1986) definen el afrontamiento como aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especificas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes con los recursos del individuo. Estos autores identifican dos métodos de afrontamiento: comportamental y cognitivo, y dos grandes categorías de afrontamiento: enfocadas en el problema ( o de aproximación ) y enfocadas en la emoción ( o de evitación).

La evaluación cognitiva es el medio por el cual una persona evalúa la importancia del encuentro con el medio ambiente y su bienestar (evaluación primaria), y considera las posibles respuestas de afrontamiento (evaluación secundaria) para orientar las demandas psicológicas y ambientales de tal encuentro. A través de la evaluación primaria, una persona determina si un evento es relevante o no a su bienestar y si las señales la benefician, amenazan, cambian, o perjudican. En la evaluación secundaria, la persona determina qué opciones y recursos de afrontamiento tiene disponibles en ese momento para manejar la situación. Situaciones que son evaluadas como amenazantes para el bienestar de una persona, pueden ser sobreevaluadas por otras como estresantes. Afrontamiento es el proceso que mediatiza las relaciones entre estrés y adaptación somática y psicológica, y el tipo de afrontamiento usado a menudo depende de la evaluación primaria (Lazarus y Folkman, 1986)

El modelo Fenomenológico Cognitivo de Lazarus y Folkman, enfatiza que el estrés no sólo esta determinado por la naturaleza de un estímulo ambiental ni por las características de una persona sino por la interacción entre la evaluación que del estímulo hace la persona y las demandas de ese estímulo sobre el individuo.

Aunque es claro que desde el modelo de afrontamiento del estrés, que defienden los anteriores autores cualquier intento de descubrir el modo de afrontamiento de un sujeto debe ser remitido a la situación en que se produce, ello no es obstáculo para que se propongan ciertas categorías básicas en torno a las cuales pueden evidenciarse las preferencias de afrontamiento de los sujetos, incluyendo las que pertenecen al afrontamiento del problema y las que se relacionan con el afrontamiento de la emoción.

Las categorías que consideran Lazarus y Folkman (1986), son las siguientes:

El planteamiento de los modos de afrontamiento, que en definitiva remite a la consideración de su eficacia o ineficacia, conlleva una vez más, a contemplar las circunstancias que garantizan el éxito del proceso de afrontamiento. Entre ellas y aparte de los determinantes que proceden del propio hecho o situación estresante es importante considerar las que se relacionan con las características de la persona y con el momento del desarrollo evolutivo en que ésta se encuentra (Ridruejo, 1996). Los modos de afrontamiento que resultan eficaces para un niño, no lo serán para el adulto a para el anciano. Además, las estrategias de afrontamiento que son adecuadas para una persona en una situación pueden no serlo para otra persona en la misma situación, o incluso para la misma persona que ha de afrontar en otra ocasión, una situación semejante a la primera. Otro fuente de variabilidad es el tiempo transcurrido desde la aparición del evento estresante, dado que una estrategia de afrontamiento adecuada en el momento inmediatamente posterior a la producción del acontecimiento, puede no ser eficaz cuando haya transcurrido ya un cierto tiempo.

Epstein (1987; citado por Ridruejo, 1996), menciona el efecto protector que tiene el éxito adaptativo en el afrontamiento del estrés, para nuevas situaciones del mismo tipo e incluso más conflictivas, que sucedan en el futuro. Epstein, denomina este mecanismo como: Proceso de Dominio Proactivo; en el cual los sujetos consiguen un nivel óptimo de asimilación en los sucesos estresantes. Sin embargo, si el proceso de afrontamiento falla y siguen presentes las circunstancias que generan el estrés durante mucho tiempo, la persona puede hacerse más vulnerable a los futuros acontecimientos conflictivos, introduciéndose en un círculo vicioso que puede desembocar en un serio deterioro de sus funcionamientos biológicos, psíquicos y sociales

En resumen, como señalan Lazarus y Folkman cualquiera que sea el punto de vista desde el que se estén considerando la evaluación y el afrontamiento de las situaciones estresantes lo cierto es que de estas dos circunstancias va a depender el nivel de adaptación del sujeto a su entorno, el cual se manifiesta a través de y su salud física.



Afrontamiento y enfermedad.

Sin duda se tiene que considerar que el afrontamiento afecta de diversas maneras la salud del individuo. El grado en que el sujeto se ve tocado de forma adversa por esta relación ( afrontamiento - salud) se evidencia de la siguiente manera.

Primero, el afrontamiento puede influir en la frecuencia, intensidad, duración y forma de las reacciones neuroquímicas al estrés (Lazarus y Folkman, 1986):

  1. Dejando de prevenir o aminorar las condiciones ambientales nocivas o perjudiciales: Esto hace referencia a la insuficiencia del afrontamiento dirigido al problema. Tales fracasos pueden deberse a la dificultad presentada por el entorno y/o a un déficit en los recursos de afrontamiento de este tipo. Los fracasos en el afrontamiento pueden aumentar el potencial patógeno de la situación, exacerbando por consiguiente las reacciones neuroquímicas al estrés.
  2. Dejando de regular la perturbación emocional que aparece frente a los daños o amenazas incontrolables: Hace referencia al afrontamiento dirigido a la emoción. Las posibilidades de fracaso incluyen aquí la ineficacia de estrategias como el distanciamiento o la desvinculación que tienen como objetivo reducir la respuesta o bien implica la utilización de otras estrategias como el autoreproche que mantienen la respuesta e incluso la aumentan
  3. Expresando una serie de valores, un estilo de vida y/o estilo de afrontamiento que es en sí mismo perjudicial: en ejemplo de esto el patrón “A” de comportamiento. Que adopta una serie de conductas para afrontar las situaciones que implican modificaciones físicas importantes que a largo plazo son perjudiciales para el organismo (afecciones coronarias)


Segundo, el afrontamiento puede afectar la salud de forma negativa, aumentando el grado de mortalidad y morbilidad cuando incluyen el uso excesivo de sustancias nocivas como son el alcohol, las drogas y el tabaco, o cuando avocan al individuo a actividades que representan un riesgo para su vida. Una persona puede fumar, beber o tomar drogas para reducir el estrés que experimenta pero, al hacerlo, aumenta el riesgo de enfermedad. La mujer que al conocer su estado de gravidez, genera un alto grado de estrés, puede intentar disminuirlo aumentando el consumo de alcohol y/o cigarrillos, e incluso poner en riesgo su vida al decidir interrumpir con el curso de la gestación.

Tercero, las formas de afrontamiento dirigido a la emoción pueden dañar la salud al impedir conductas adaptativas relacionadas con la salud / enfermedad: Este aspecto fue discutido desde el punto de vista de la negación o de la evitación, conductas que pueden lograr disminuir el grado de trastorno emocional pero que también pueden impedir al individuo a enfrentarse de una forma realista a un problema susceptible de solución mediante una acción correcta. A través de procesos del tipo de negación, las mujeres sujetas a un estudio lograron reducir la importancia de padecer un tumor de mama y por tanto, disminuir su tensión emocional; sin embargo, estos procesos demoraron la búsqueda de atención medica.

Por otro lado, otros autores (Llord y Abad, 1995) han sugerido que cuando el individuo se enfrente a una enfermedad pasa por una serie de etapas para adaptarse a ella. Se ha intentado establecer un orden secuencial de las mismas pero no parece que éstas ocurran según un secuencia determinada: pueden aparecer en cualquier momento o, por el contrario, no aparecer. Así, la negación, que puede observarse con más frecuencia al inicio de la enfermedad puede aparecer de forma intermitente a lo largo de la misma; y la depresión, que parece surgir tras superar una fase aguda, se presenta en algunos pacientes durante la misma.

En esta situación el paciente puede enfrentarse intentando manipular o alterar el problema: afrontamiento dirigido al problema; o bien intentar disminuir la respuesta emocional que genera la enfermedad: afrontamiento dirigido a la emoción.

El afrontamiento dirigido al problema aparece cuando el paciente considera que su situación es susceptible de cambio, que puede modificar las condiciones lesivas amenazaste o desafiantes del entorno. Estas estrategias son similares a las que se utilizan para intentar resolver un problema: definir el problema, buscar soluciones alternativas, valorar las ventajas e inconvenientes de las alternativas, elegir opciones y ponerlas en practica. Un ejemplo de estas estrategias es buscar información, la adhesión al tratamiento, seguir hábitos saludables, realizar cambios en el estilo de vida, etc..

Podemos clasificar estas estrategias en dos grupos: las relativas al entorno y las que se refieren al sujeto. Las primeras se dirigen a modificar las presiones ambientales los obstáculos, los recursos, los procedimientos, etc., las segundas intentan cambiar las motivaciones o las cogniciones, variar el nivel de aspiraciones, reducir la participación del yo, buscar fuentes distintas de gratificación, desarrollar nuevas pautas de comportamiento, y aprender procedimientos y utilizar recursos nuevos.

Una de las estrategias más utilizadas para afrontar la enfermedad es la búsqueda de información. La información es un modo de combatir la incertidumbre y el miedo, elimina las fantasías y temores en torno a la muerte, y reduce la frecuencia de recaídas, complicaciones y revisiones. Ayuda al paciente a tolerar las frustraciones que llevan consigo la enfermedad y las limitaciones que se derivan del tratamiento.

El afrontamiento dirigido a la emoción es mas probable que aparezca cuando el paciente cree que no puede hacer nada para mejorar la situación. La literatura escribe una amplia gama de estrategias de afrontamiento, procesos cognitivos encargados de disminuir la alteración emocional: la negación, la minimizaron, la evitación, el distanciamiento, la atención selectiva, las comparaciones positivas, la abstracción de valores positivos de las situaciones negativas y la reevaluación cognitiva. La minimización, el distanciamiento y la evitación consiguen apartar el sujeto de una realidad que le resultaría desbordante si se enfrenta a ella directamente (por ejemplo, el diagnostico de una enfermedad terminar). La actitud pasiva y distante , negándose a reflexionar sobre la enfermedad o a colaborar con el tratamiento, hace que los sentimientos negativos del paciente se reduzcan al mínimo. Estos pacientes actúan como si la enfermedad no fuese grave: piensa que desaparecerá, o incluso que no están enfermos.

Por ultimo, hay que añadir que estos tipos de afrontamiento pueden coexistir o bien interferir el uno con el otro.

3.2.3. Apoyo Social.

Los estudios en el nivel microsocial han puesto gran énfasis en la identificación de moderadores sociales y personales de las fuentes de estrés. Dentro de los primeros ha recibido especialmente gran atención el apoyo social.

El apoyo social se ha definido de formas muy variadas. Sundberg1979 (citado por Bravo, 1991) lo define como “ un patrón duradero de lazos continuos o intermitentes, que juegan un rol significativo en el mantenimiento de la integridad física y psicológica de la persona a través del tiempo” . Cobb 1976 (citado en Bravo, 1991) lo concibe como información que lleva a la persona a creer que es cuidada, amada, estimada, valorada y miembro de una red de comunicación y obligación mutua. House 1981 (citado por Bravo, 1991) lo define como una transacción interpersonal que involucra interés emocional (agrado, amor, empatía), ayuda instrumental (bienes y servicios), información (acerca del ambiente ) o valoración (información pertinente a la autoevaluación). Thoits en 1982 (citado en Bravo, 1991) define el apoyo como el grado en el cual las necesidades sociales básicas de las personas (afecto, estima, aprobación, pertinencia, identidad, seguridad ) son satisfechas mediante interacciones sociales que proveen ayuda socioemocional o instrumental. De las definiciones anteriores e pueden derivar que el concepto se utiliza generalmente para unir los lazos que unen a las personas, por medio de los cuales se manifiesta solidaridad y ayuda.

Como se puede observar hay poco acuerdo en la comunidad científica en relación con una definición del soporte social. Algunos autores han propuesto medidas tipologías de soporte social para ayudar a la organización de este campo, por ejemplo Huose y Kahn (citados por Cohen ,1988) sugirieron tres categorías de medidas de soporte social: Redes sociales, Relaciones sociales y Soporte social. Las redes sociales se refieren a medidas procedentes de la teoría de sistemas, que incluyen medidas de tamaño del sistema, densidad, complejidad, reciprocidad, durabilidad, estabilidad, intensidad, frecuencia, dispersión y homogeneidad.

Las medidas de relaciones sociales evalúan la existencia, cantidad y tipo de relaciones existentes. Finalmente, las medidas de soporte social evalúan los recursos brindados por otros con varias medidas que evalúan a la vez, la clase (informacional, emocional, etc.) , fuente, cantidad o cualidad del recurso.

Cohen (1988), a propuesto la distinción entre soporte estructural y soporte funcional. El estructural se refiere a la existencia de interconexiones y lazos sociales. Las medidas funcionales evalúan las relaciones interpersonales encargadas de funciones particulares (p.e. brindar afecto). La medida ,mas común es un índice estructural de vínculos sociales que se ha llamado integración social

Por otro lado, existe amplia evidencia de que un apoyo social personal estable, sensible, activo y confiable protege a la persona en contra de enfermedades, actúa como agente de ayuda y derivación, afecta la pertinencia y la rapidez de la utilización de servicios de salud, acelera los procesos de curación y aumenta la sobrevida (Sluzki, 1996). Desde finales de la década de los setenta se ha reiterado la noción de que las personas que viven aisladas o disponen de pocos o malos contactos sociales, tienen más riesgo para enfermar o para el empeoramiento y mala evolución de sus enfermedades crónicas, destacándose la importancia del apoyo social, sobre las bases de la idea de que los lazos de una persona con sus familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, etc., pueden ser fuente de afecto, de recursos o ayudas prácticas y de información, de modo tal que estos lazos ejercen una función de amortiguamiento ante las tensiones naturales de la vida y de cierto modo protegen del impacto que esas tensiones pueden tener sobre la salud (Morales, 1999).

La carencia de soporte social ha sido asociada prospectivamente con mortalidad y ha sido implicada en la etiología tanto de la enfermedad física como del malestar psicológico. Además, existe evidencia razonable para establecer relaciones entre integración social y mortalidad y para sugerir que ella tiene efectos importantes sobre los niveles de morbilidad. Los estudios sugieren, a pesar de la baja conceptualización y resultados, que la percepción de soporte social puede operar como amortiguador del estrés (Cohen, 1988), sin embargo, no esta clara la forma en que el soporte influye sobre la aparición, evolución y recuperación de la enfermedad.

Los modelos que relacionan el apoyo social con la aparición, severidad , curso y recuperación de la enfermedad tienen en cuenta tres niveles de análisis (Cohen, 1988): modelos genéricos, modelos genéricos basados en el estrés y modelos de procesos psicosociales.

La especificidad de la concepción de apoyo social ocurre sólo dentro del contexto de los modelos de procesos psicosociales,

Los anteriores modelos coinciden en que el apoyo emocional puede definirse como las relaciones que proveen a las personas de un apoyo emocional o material, o ambos en su interacción en el medio. La persona se siente apoyada cuando se le expresa afecto positivo, acuerdo y sintonía; asimismo cuando se le alienta a que exprese sus ideas libremente como sus sentimientos a la vez que se le provee ayuda material.

Las principales funciones de la red de soporte social son (Cohen, 1988):

En el contexto hospitalario resulta fundamental la movilización de recursos de soporte de los pacientes, dado que la existencia de una red efectiva amortigua reacciones emocionales como el estrés, la ansiedad o la depresión.

El soporte social es considerado como una variable protectora contra el estrés y los efectos de la sobreactivación orgánica que éste causa. La manifestación de esta variable estimula y ,mejora las estrategias de afrontamiento y hace menos necesaria la utilización de mecanismos de defensa (como la negación, por ejemplo). Mientras mayor es el aislamiento social, más frecuentes son las quejas somáticas y mas probable el malestar psicológico (Lazarus y Folkman, 1984).

En lo que respecta al embarazo, la cultura determina la forma del apoyo social, según la literatura se distinguen tres enfoques diferentes (Salvatierra, 1989):

  1. Como Recurso Psicosocial: se trata de la totalidad de factores que ayudan a la gestante a llevar felizmente a término su embarazo, con el acento puesto en la sociedad. Se incluyen aquí los apoyos “tangibles”, incluso desconocidos por la gestante, como el nivel socioeconómico, la estructura de salud, etc., pero también factores más inmediatos y conocidos por la mujer, como buenas relaciones de trabajo, ayuda doméstica, simpatía y autoridad de los médicos etc,. Algunos estudios como los de Norbeck y Tilden, 1983, Berkowiz y Kals , 1983, (citados en Salvatierra, 1989) han demostrado la influencia de estos recursos psicosociales en moderar la influencia del estrés y disminuir las complicaciones del embarazo.
  2. Como Red Social. Se admite que el número y extensión de las relaciones personales que tiene la gestante, el juego especifico de ligazones en la que está inmersa, tiene una acción protectora del estrés. Sin embargo, es posible que esa red ejerza también demandas estresantes. En principio, es probable que cuanto mayor sea la red social, mayor será la habilidad y competencia social de la mujer y, por tanto, su capacidad de afrontamiento. Como núcleo fundamental de la red social está la familia, los padres y el matrimonio, la pareja. La protección que concede el matrimonio es indudable no sólo ante el embarazo, sino ante cualquier estrés.
  3. Como Percepción de Apoyo Social. Como recurso de afrontamiento, lo verdaderamente importante es el “apoyo percibido” prescindiendo de su realidad objetiva y sin duda, la percepción de apoyo por parte de las personas clave, a las que la embarazada está ligada: en primer lugar, el compañero, y en segundo lugar, la madre. Molfese y Cols (1985) ( citado por Salvatierra, 1989) con la aplicación del Inventario de Apoyo Social Percibido, han comprobado que el apoyo social actúa en relación estrecha con la “actitud” hacia la gestación y con un “locus” interno de control.

 

3.2.4. Ansiedad

El estrés se acompaña de un estado emocional muy variable, generalmente desagradable. La emoción es la percepción de activación (arousal), del sistema nerviosos vegetativo,, con aumento generalizado y difuso de los órganos periféricos (frecuencia cardiaca, tensión arterial, etc..).

La experiencia de una emoción particular se crea por la interacción con la actividad cognitiva ( Schachter, 1966; citado en Salvatierra, 1989). Lazarus es partidario de ampliar la teoría cognitiva de las emociones, precisando que el tipo de emoción depende de una transacción entre la atribución causal de la de la situación estresante que haga el sujeto y la evaluación cognitiva de la significación de esta atribución, para el bienestar del mismo.

La ansiedad es un estado emocional y fisiológico caracterizado por una percepción de incontrolabilidad e incertidumbre ante situaciones novedosas o amenazantes.

Dentro de las características principales de la ansiedad, a nivel fisiológico, se encuentran: tensión muscular, taquicardia, hiperventilación, cefalea tensional, exudación, náuseas, vértigo, hipertensión, adormecimiento, emesis, escalofrío, etc., sin que exista una etiología médica que la sustente.

Dentro de los aspectos cognoscitivos se encuentran todos los pensamientos e ideas a través de los cuales se evalúa una situación y percepción que el individuo tiene acerca de los recursos que tiene para manejarlos. A menudo se presentan pensamientos distorsionados, sentimientos de inconformidad, incertidumbre y desamparo, y un estado de hipervigilancia, entre otros.

A nivel motor, el paciente ansioso puede presentar conductas como la evitación de situaciones que considera amenazantes o conflictivas, hiperactividad, conductas de carácter compulsivo, dificultad en la toma de decisiones.

Sin embargo, la ansiedad no siempre es anormal o constituye una perturbación,; lo es, cuando la vida de una persona se ve alterada de tal manera que, quien la padece, la encuentra inaceptable o inmanejable .

Por otra parte, en lo que respecta al embarazo, en muchos estudios la ansiedad equivale a estrés y viceversa. En 1955 Basowitz (citado en Salvatierra, 1989) propuso que debería llamarse a estrés a los estímulos susceptibles de producir ansiedad. Esta también es la posición de Spielberger 1971, quien califica de estrés a las propiedades estimulantes objetivas de una situación y como “amenaza” a la percepción individual de tal situación como peligrosa o demandante. Ambos términos deben ser usados según este autor, para denotar “ aspectos diferentes de una secuencia temporal de sucesos que resumen en la evocación de un estado de ansiedad” . A Spielberger se debe la creación del STAI (State And Trait Anxiety Inventory), instrumento útil para la medición de la ansiedad, y a él mismo la diferenciación de “ansiedad-estado” y “ ansiedad-rasgo”.

Spielberger introdujo una precisión importante al diferenciar entre “ansiedad-estado” y “ ansiedad-rasgo

La ansiedad-estado (A-E) está conceptualizada como un estado o condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como de una hiperactividad del sistema autonómico. Puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad.

La ansiedad – rasgo (A-R) señala una relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras ya a elevar consecuentemente, su ansiedad estado. como un concepto psicológico, LA A-R posee disposiciones que permanecen latentes hasta que son activadas por algunos estímulos de la situación (Spielberger, 1994)

La aplicación del STAI a mujeres embarazadas arrojó como resultados un incremento de la A-E pero no varia por termino medio la A-R, éste es un buen instrumento para explorar las variaciones temporales en el estrés y en relación con las complicaciones de la gestación (Salvatierra, 1989).

Durante el embarazo hay un incremento en la ansiedad-estado, pero no varia por termino medio de la ansiedad-rasgo (Edwar y Jones, 1970; Gorsuch y Key, 1974; Ascher, 1978; Spielberger y Jacobs, citados en Salvatierra, 1989) varios estudios han demostrado que el STAI es un buen instrumento para explorar las variaciones temporales entre el estrés y en relación con las complicaciones de la gestación.

También se ha mostrado un aumento de la ansiedad ante el parto. Se han descrito cuatro periodos críticos en el parto, en los cuales la gestante suele mostrar el estrés; manifestaciones emocionales, tensión motora, agitación y activación vegetativa (Friedman, 1975, citado por Salvatierra, 1989). El autor concluyo que las manifestaciones de estrés en el parto estaban estrechamente relacionadas con la motivación y el condicionamiento para el embarazo.

En algunos casos, se ha mostrado que un nivel moderado de ansiedad-estado favorece el afrontamiento de la situación. De allí que sea importante la medición de la ansiedad al comienzo de la gestación (Salvatierra ,1989). Es conveniente precisar la ansiedad, como estado o como rasgo y aclarar sus posibles fuentes.

3.2.5. Depresión

Dado que las personas deprimidas sufren cambios en su estado de ánimo el DSM IV incluye la depresión en el grupo de los trastornos del estado de ánimo; el significado genérico de la palabra connota diversos sentimientos negativos como desilusión, frustración, derrota, tristeza, desesperanza, debilidad, indefensión, inutilidad, etc,.

La teoría cognitiva de la depresión de Beck es la más aceptada por su consistencia teórica en relación con el trastorno depresivo. Por esta razón se hace relevante el describirla de forma clara pero concisa. Este modelo cognitivo de la depresión ha surgido a partir de observaciones clínicas y sistemáticas y de investigación experimental (Beck, 1982), esta interacción entre los enfoques clínico y experimental facilito el desarrollo progresivo del modelo y del tipo de terapia que de el se deriva.

El modelo cognitivo postula tres conceptos específicos para explicar el sustrato psicológico de la depresión: a) la tríada cognitiva, b) esquemas y , c) errores cognitivos (errores en el procesamiento de la información).

La tríada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principalmente que inducen al sujeto a considerarse a sí mismo, al futuro y al mundo que lo rodea. El primer componente de la tríada se centra en la visión negativa de sí mismo; el segundo se centra en la visión negativa del futuro; y el tercero se centra en la tendencia del depresivo a interpretar el mundo y sus experiencias de una manera negativa.

Por su parte, el concepto de esquema se utiliza para explicar por qué mantiene el sujeto depresivo actitudes que le hacen sufrir y son contraproducentes, incluso en contra de la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su vida. Cualquier situación está compuesta por un amplio conjunto de estímulos. El individuo atiende selectivamente a estímulos específicos, los combina y conceptualiza la situación. El termino esquema designa estos patrones cognitivos estables.

Los errores en el procesamiento de la información que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del sujeto en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria (Beck, 1982)

El esquema depresivo, daría lugar a sesgos permanentes en la percepción e interpretación de la información procedente del medio a estos errores sistemáticos de carácter automático e involuntario. Beck, (1979) citado en Riso, (1992) los llamó distorsiones cognoscitivas. Estos incluyen la Inferencia arbitraria (adelantar una conclusión en ausencia de evidencia a favor o en contra), la abstracción selectiva (centrarse en un detalle fuera del contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación), la sobregeneralización ( formular una conclusión basada sobre uno o más elementos aislados y aplicar estos conceptos en diversas situaciones), la magnificación y la minimización (distorsionar la importancia de un evento), la personalización ( atribuirse así mismo fenómenos externos en ausencia de datos), y el pensamiento absolutista dicotómico (tendencia de evaluar todas las experiencias en términos de una o dos categorías opuestas).

Depresión y embarazo

A lo largo de la literatura determinados estudios han demostrado que el rango de depresión en mujeres es más alto que en hombres. Además, hay determinadas situaciones como el embarazo, el aborto, la infertilidad y el periodo post-parto que afectan el estado emocional de la mujer incrementando la presencia de trastornos afectivos (Llewellyn, Stowe y Nemeroff, 1997; citados en Buela Casal, 2.000). El estado de gestación es un periodo especial para la mujer durante el cual se manifiesta un gran número de emociones; entre ellas, ansiedad, depresión e inestabilidad emocional que influyen en que la mujer tenga partos más largos y más complicados (Callico Cantalejo, 1995; citados en Buela Casal, 2.000;). Durante esta etapa, la depresión puede aumentar el riesgo de efectos perinatales adversos, así como afectar el desarrollo del feto (Grush y Cohen, 1998; citados en Buela Casal, 2.000). A pesar de la importancia de las alteraciones emocionales durante el periodo de gestación, uno de los problemas terapéuticos más observados a lo largo de la literatura ha sido la ausencia de un tratamiento apropiado. Se han utilizado, entre otros, fármacos antidepresivos aunque ninguno parece ser seguro para el desarrollo del feto (Nahas, 1999, citado en Buela Casal, 2.000).

El embarazo supone una época de cambios y sentimientos encontrados para la mujer por varias razones, en primer lugar, por las alteraciones físicas y hormonales que pueden condicionar un estado de ánimo disfórico y cambios en el comportamiento habitual de las funciones corporales. En segundo lugar el embarazo supone una alteración de la imagen corporal con cambios rápidos y bruscos con la incertidumbre añadida de poder recuperar la imagen previa. En tercer lugar, aparecen sentimientos de inseguridad sobre la viabilidad del feto, el temor a lesionarle inadvertidamente, a la muerte del feto o al nacimiento del niño con una enfermedad congénita. Otro temor es el de no ser una madre suficientemente buena”, con miedo de no ser capaz de cuidar al recién nacido de forma adecuada, de no ser capaz de alimentarle o comprender sus demandas. Así mismo, las relaciones de pareja cambian, se debe preparar el camino para admitir un nuevo miembro que se interpondrá entre ambos; la pareja deja de serlo para convertirse en una familia, con modificaciones de funciones, de obligaciones, incluso cambios en sus relaciones de amistad y de relaciones que estarán condicionada a las necesidades del niño.

Durante el embarazo los cambios hormonales y físicos condicionan la aparición de un ánimo disfórico con frecuente irritabilidad y aumento de la sensibilidad. Puede aparecer llanto inmotivado, cambios bruscos de humor y ansiedad que muchas veces no son muy bien comprendidos por la mujer y su pareja. El estilo cognitivo depresivo previo predice un nivel de depresión más elevado durante el tercer trimestre del embarazo y si se asocia con falta de apoyo conyugal y un embarazo prolongado aumenta la posibilidad de depresión seis meses después del parto y no en el postparto (Demyttenaere, 1995; citado en Cercos, 1999). Kitamura y cols, 1996, (citado en Cercos, 1999), encontraron que las puntuaciones altas en depresión durante el primer trimestre del embarazo están determinadas básicamente por factores psicosociales, entre los que citan el ser casada en segundas nupcias, problemas con la vivienda o masificación de esta, síntomas fisiológicos (nauseas, vómito y anorexia) factores obstétricos (antecedentes de síndrome disfórico premestrual y dismenorrea, primer embarazo o historia previa de abortos), pérdidas parentales precoces, falta de atención materna, embarazo no deseado, respuesta negativa por parte de la mujer o su pareja o falta de intimidad con su cónyuge, así como puntuaciones altas en neuroticismo.

Bernazzani y cols, estudiaron los factores que se asocian con la depresión durante el embarazo y definieron cuatro áreas de riesgo que tenían un efecto directo de la sintomatología depresiva: locus de control, relaciones interpersonales, estresores e historia psiquiátrica previa, mientras que para los sentimientos de ambivalencia y temores los factores predominantes eran sociodemográficos, el propio nivel de la depresión relaciones interpersonales e historia familiar, aunque muchos factores pueden influir de modo directo (Cercos, 1999).

El temor a una posible malformación del feto o a su pérdida es más frecuente al inicio del embarazo y se asocia con otras variables, como la presencia de antecedentes familiares de enfermedades congénitas o incluso de retrasos mentales de otra causa o ideopáticos, la presencia de conductas de riesgo previas (consumo de sustancias o medicamentos, tabaquismo o consumo de alcohol), La dificultad previa para conseguir el embarazo (en el caso de embarazos que han precisado técnicas especiales o deseados durante largo termino), los antecedentes de muertes perinatales o abortos en anteriores embarazos de la propia mujer o de sus familiares (sobre en todo en familiares de primer grado) o dificultades físicas de la mujer ( discapacidades, enfermedades cardio-pulmonares o metabólicas). Es frecuente el temor a trasmitir al feto las enfermedades que posee la mujer, sea éste fundado, como en el caso de mujeres portadoras del sida o menos fundado como en el caso de la diabetes o incluso de trastornos psiquiátricos.

En particular en las primerizas, es frecuente el temor a los dolores del parto, a no poder soportarlo o, por el contrario, la creencia de que el parto debe llevar aparejado dolor, con el miedo de no querer al niño si no nace por cesárea o se le aplica anestesia epidural. Puede suceder también cuando los partos anteriores han sido traumáticos o han aparecido molestias físicas posteriores. En estos temores influyen en gran medida las creencias culturales y la experiencia previa de la embarazada (en si misma o en personas allegadas). Fisher y cols (citado en Cercos, 1999) encontraron peor respuesta del estado de ánimo y disminución de la autoestima en primíparas que habían sufrido una cesárea en relación con aquellas que habían tenido los partos por vía vaginal, situándose en un lugar intermedio las mujeres que habían tenido un parto vaginal instrumental, lo que hace suponer que los factores culturales son muy importantes en el desarrollo posterior de psicopatología.

El embarazo supone una fuente mayor de estrés cuando no se ha buscado. Es posible que la pareja acepte el embarazo y que éste siga una evolución normal, pero en tal caso pueden aparecer sentimientos de culpa si algo no sale bien o ante el temor de que se presente una complicación. En otros casos el embarazo no es deseado por ninguno de los miembros de la pareja y aparecen sentimientos ambivalentes, sobre todo en la mujer, rechazándolo por una parte pero, al mismo tiempo con el temor supersticioso de que algo vaya mal debido a este rechazo (Cercos, 1999).

Berthiaume, David, Saucier y Borgeat ,1998 (citados en Buela Casal, 2.000) llevaron a cabo un estudio, en el que evaluaron la sintomatología depresiva de un grupo de 350 mujeres a principios del segundo trimestre de gestación. Los resultados del estudio indican que las mujeres con mayor apoyo social y autoestima son las que presentan niveles más bajos de depresión pre-parto. Además, el haber tenido experiencias emocionales previas negativas, la intensidad del estrés perinatal y el número de hombres con los que la mujer informaba haber tenido experiencia negativas, son factores que se asocian con un incremento de los niveles de depresión en mujeres embarazadas. Por otra parte, Condon y Corkindale (1997) llevaron a cabo un estudio con el objeto de evaluar en que medida el estado emocional de la mujer embarazada puede influir en el apego maternal de la misma tanto durante el embarazado como después del mismo. Los resultados del estudio pusieron de manifiesto que las madres con un menor apego a sus hijos eran aquellas que habían presentado niveles de depresión y ansiedad más altos, así como niveles más bajos de apoyo social fuera de su relación de pareja. Estos resultados indican por tanto que el estado psicológico de la mujer durante el embarazo influye notablemente en su apego maternal (Buela Casal, 2.000).



3.2.6. Aspectos cognoscitivos

Fue Lazarus quien introdujo el concepto de evaluación cognitiva para indicar la importancia decisiva de algo más que la simple percepción de un estímulo; esto es, la “cognición” inmediata, intuitiva e indeliberada del mismo como una amenaza. La tendencia de Lazarus y sus seguidores es conceder un papel cada vez mayor en la génesis del estrés, la ansiedad y la depresión a la capacidad individual para “manejar” las situaciones amenazadoras y a la evaluación que el propio individuo hace de su capacidad.

De igual manera hay que tener en cuenta en la evaluación cognoscitiva la presencia de algunos errores en el proceso del pensamiento del individuo como causas de ansiedad y depresión:

Fennel, y Cambell 1984 asocian la depresión con la presencia de las siguientes categorías de distorsiones cognitivas:

Beck, Emery y Shaw (1985), proponen algunas categorías de distorsión cognoscitiva que contribuyen a generar ansiedad en la persona

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