AREAS RELACIONADAS CON LA PSICOLOGIA DE LA SALUD
Hay otras disciplinas, dentro y fuera de la psicología, que tratan cuestiones similares a las de la psicología de la salud. Esas áreas difieren de la psicología de la salud, pero también se solapan con ella. Son la medicina comportamental, salud comportamental, psicología clínica, medicina psicosomática, psicología médica, psicofisiología experimental, sociología médica y antropología médica.
En 1973, Birk acuñaba el concepto de medicina comportamental. En un primer momento, este término se restringió a las técnicas de biofeedback. En 1974, se crean los dos primeros centros de medicina comportamental: el Center for Behavioral Medicine de la Universidad de Pensilvania y el Laboratory for the Study of Behavioral Medicine de la Universidad de Stanford.
La conferencia de Yale sobre medicina comportamental, celebrada en 1977, y la reunión del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias en 1978 (Schwartz y Weiss, 1978), sirvieron para concretar lo que se entendía por medicina comportamental: "La medicina comportamental es el campo interdisciplinario que se ocupa del desarrollo e integración del conocimiento y las técnicas, propios de las ciencias comportamental y biomédica, relacionados con la salud y la enfermedad, y de la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación" (Schwartz y Weiss, 1978, p. 250).
En 1978 se fundan las dos primeras sociedades científicas de medicina comportamental: la Academy of Behavioral Medicine Research, en Washington, presidida por N.E. Miller y la Society of Behavioral Medicine, en Chicago, cuya presidencia recayó en S. Agras. Este mismo año hace acto de presencia la primera revista especializada en el campo, la Journal of Behavioral Medicine. Al año siguiente, en 1979, se publicaron los primeros libros sobre medicina comportamental (ej. Pomerleau y Brady, 1979; McNamara, 1979). Posteriormente, hay una eclosión en lo concerniente a las publicaciones.
Los factores que han colaborado al desarrollo de la medicina comportamental han sido, según Labrador, Muñoz y Cruzado (1990) los siguientes:
1) el cambio en los patrones de mortalidad y morbilidad, pasándose de enfermedades infecciosas a enfermedades funcionales, trastornos asociados al tipo de vida y degenerativos; 2) la mayor parte de los retos actuales en el área de la salud tienen que ver con el diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas, muy influenciadas por el estilo de vida de las personas (no ya de enfermedades agudas); 3) el hecho de que al trabajar de forma independiente los investigadores biomédicos y conductuales no han sido capaces de explicar satisfactoriamente por qué en igualdad de condiciones según sus criterios, algunas personas enferman y otras no, o presentan distinto grado de enfermar; 4) la madurez alcanzada en la investigación de las ciencias sociales y conductuales, tanto en sus desarrollos como en sus logros, así como los avances en epidemiología conductual; 5) el interés que progresivamente se ha despertado por los temas de prevención de enfermedades, salud pública o "salud comportamental", en parte provocado por el drástico incremento en los costos de los cuidados médicos; 6) el resurgir y rápido desarrollo de la psicología médica, que ha añadido una dimensión de aplicación clínica de la que carecía la medicina psicosomática; y, 7) la evidencia de la importancia de los factores conductuales en la salud y en la enfermedad a partir tanto de estudios clínicos como epidemiológicos y experimentales.
La medicina comportamental contempla como objetivos básicos (Collins, Rici y Burkett, 1981; Gentry 1984): 1) la intervención directa; 2) entrenar a los profesionales de la salud para que mejoren sus intervenciones; 3) entrenar a los pacientes en seguir adecuadamente lo prescrito por el médico; 4) la modificación de patrones de conducta para la prevención de enfermedades; y, 5) el diseñar nuevas estrategias de intervención.
Aunque inicialmente las técnicas utilizadas se limitaron a los procedimientos de biofeedback, pronto se aplicaron todos los métodos de la modificación de conducta, aunque con un predominio de aquellas intervenciones (relajación, técnicas de biofeedback) cuya finalidad estriba en modificar las respuestas fisiológicas.
En los últimos años se aprecia por parte de varios autores la utilización indistinta de medicina comportamental y psicología de la salud (ej. Blanchard, 1994; Phares, 1992) para referirse a lo mismo. Realmente, diferenciar actualmente una de la otra es difícil y poco útil desde la perspectiva del psicólogo que trabaja en el campo de la salud. Unos y otros, aunque tengan denominaciones distintas, hacen lo mismo.
Según Matarazzo (1980), la definición de medicina comportamental acordada en 1978 no hacía hincapié en el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad. Para subsanar esta deficiencia, él propone una subespecialidad, la salud comportamental, cuyo objetivo debe ser la promoción de la salud y la prevención. La definición que propuso fue la siguiente: "La salud comportamental es un campo interdisciplinario dedicado a promocionar una filosofía de la salud que acentúe la responsabilidad del individuo en la aplicación del conocimiento y las técnicas de las ciencias comportamental y biomédica, para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y la disfunción, mediante una variedad de actividades auto-iniciadas, individuales o compartidas" (Matarazzo, 1980, p. 813).
Por tanto, la disciplina de salud comportamental se focaliza en el uso de técnicas conductuales para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad entre individuos que actualmente gozan de buena salud (Matarazzo, 1980; Matarazzo y cols., 1984).
Cuando se habla de antecedentes de la psicología de la salud y de la medicina comportamental suele citarse, entre otros, a la medicina psicosomática. Esta precede a la psicología de la salud, pero sus raíces se localizan en las ciencias biomédicas, no en la psicología. La medicina psicosomática resultó de los intentos, a principios de los años 1920, para identificar los factores psicológicos específicos que se creía que jugaban un papel fundamental en el desarrollo de enfermedades somáticas específicas.
Esta disciplina fue definida por Weiner (1985) como "una aproximación a la enfermedad que se basa en la hipótesis y observación de que los factores sociales y psicológicos juegan un papel en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de muchas enfermedades". Aunque se pueda considerar que la medicina psicosomática se solapa con la psicología de la salud, su historia y orientación son distintas. Inicialmente su desarrollo se fundamentó en el psicoanálisis y en los estudios de la psicofisiología (Lipowski, 1977; Schwartz y Weiss, 1977).
Desde 1930 a 1950 se hicieron numerosos trabajos que versaban sobre el papel de la ansiedad y el estado emocional en el desarrollo y exacerbación de diversas enfermedades físicas. Los trabajos más representativos de dicho período fueron los de Franz Alexander y Harold Wolff. Sus investigaciones se basaron en su mayor parte en estudios de caso, lo cual dificultaba la generalización de los mismas (Feuerstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1986). Además, la aproximación psicoanalítica, llevada a cabo por los profesionales desde un paradigma de la medicina psicosomática, hizo poco por desarrollar intervenciones específicas.
Tradicionalmente el centro de interés de esta disciplina ha sido el papel de los factores psicológicos en el desarrollo de la enfermedad física, especialmente el de los estados emocionales y el estrés. Sin embargo, hasta hace relativamente poco, sólo se le prestó atención a un grupo reducido de enfermedades (úlceras, asma, colitis y artritis reumatoide), que se pensaba que estaban influidas por factores emocionales específicos y por el estrés (Lipowski, 1977). En la actualidad, se ha ampliado el abanico de trastornos, incluyendo los factores psicológicos en la etiología y el curso de casi todas las enfermedades (Adler, Cohen y Stone, 1979; Fuentenebro, Santos, Agud y Dios, 1990; Lipowski, 1977; Schwartz y Weiss, 1977).
El significado de este término varía según donde se utilice. En Inglaterra, la psicología médica es sinónimo de psiquiatría, como ocurre de modo semejante en España. Sin embargo, en E.U. es una subespecialidad de la psicología clínica, que se caracteriza por la aplicación de métodos psicológicos clínicos a los problemas de enfermedad física (Bishop, 1994).
Una definición de un manual castellano sobre psicología médica es "abarca todos los conocimientos de psicología útiles para el ejercicio de la medicina integral, particularmente los conocimientos sobre la personalidad del enfermo, la relación médico-enfermo, la personalidad del médico, el diagnóstico personal y comprensivo y los procedimientos de curación psicológica o psicoterapia" (Alonso-Fernández, 1978, p. 15). Hoy se puede afirmar que cuando quienes dicen que hacen psicología médica son médicos caen en la confusión entre terminología científica y modelo teórico subyacente. Dado que es un término desafortunado, y por tanto confuso, está abocado a su total desaparición.
La psicofisiología experimental tiene como objeto de estudio las bases fisiológicas de los procesos psicológicos. Es una disciplina que intenta explicar una variedad de procesos conductuales por la interacción de sus componentes psicológicos y biológicos. Las investigaciones hechas en este campo contribuyeron a mejorar la instrumentación y a la utilización de nuevas metodologías, que permitieron la exploración de las relaciones entre la emoción, cognición y la fisiología. Así mismo, estos trabajos aportaron descubrimientos empíricos sobre las bases psicofisiológicas de la emoción, motivación y cognición. El conocimiento de estas interacciones facilitó la comprensión y el manejo de numerosos problemas de salud. A nivel clínico, todas las aportaciones mencionadas se tradujeron en el desarrollo de las técnicas de biofeedback, las cuales han jugado un papel significativo en la estimulación del desarrollo de la psicología de la salud (Feuerstein y cols., 1986).
La psicología clínica es claramente el tronco central de donde ha surgido posteriormente, dependiendo de la consideración o país en que nos encontremos, la subespecialidad o el campo independiente de la psicología de la salud. Por ello hoy más que dar una definición concreta de psicología clínica, la mayoría de los autores (ej. Hall y Marzillier, 1987; Phares, 1992) prefieren hablar de qué hacen los psicólogos clínicos para aprehender la realidad de los mismos, o hablan de la intervención de los psicólogos clínicos en el campo de la salud (ej. Wallace, 1987), cuando no hay un reconocimiento formal del psicólogo de la salud y sí del psicólogo clínico. Así para Hall y Marzillier (1987) "los psicólogos clínicos son los profesionales del cuidado de la salud que trabajan predominantemente, aunque no exclusivamente, en el campo de la salud mental.
Entre sus actividades principales están: a) evaluación psicológica, b) tratamiento psicológico, y c) investigación psicológica" (p. 1). Phares (1992) define la psicología clínica como "un campo que tiene como objetivo el estudio, diagnóstico y tratamiento de los problemas psicológicos, trastornos psicológicos o la conducta anormal" (p. 3). A continuación describe qué trata, qué técnicas utiliza, dónde trabaja, cómo se forma, etc., para circunscribir su campo.
Lo que sí es cierto, es que cuando se hace una distinción explícitamente entre psicología clínica y psicología de la salud, o entre modificación de conducta y psicología de la salud, se aprecia que el campo de la salud mental queda para la psicología clínica (ej. trastornos de ansiedad, depresión, esquizofrenia, etc.), y los trastornos relacionados con la salud física (ej., asma, cáncer, artritis reumatoide, diabetes, etc.) para la psicología de la salud (cfr. Blanchard, 1994; Donker, 1991; Emmelkamp, 1994).
Esta especialidad se desarrolló en los años cuarenta y cincuenta (Oleson, 1975). Implica una variedad amplia de cuestiones relacionadas con los aspectos sociales de la salud y del cuidado de la salud.
Para Bishop (1994) la sociología médica es: "La especialidad dentro de la sociología que estudia los aspectos sociales de la salud y la enfermedad" (p. 9). Comprende temas tales como los patrones sociales en la distribución de la enfermedad y la mortalidad, los efectos del estrés social en la salud, las respuestas sociales y culturales a la salud y a la enfermedad, la organización institucional del cuidado de la salud, etc (Mechanic, 1978).
La sociología médica, a veces también denominada sociología de la salud, se focaliza en los factores sociales que influencian la salud, mientras que la psicología de la salud se centra en los procesos psicológicos.
La conceptualización del término antropología médica viene a ser similar para los distintos autores. Estudia los aspectos culturales de la salud y la enfermedad (Foster y Anderson, 1978; Miguel, 1980). En el pasado, los profesionales de este campo se interesaron por el estudio de cuestiones de salud en las sociedades tradicionales. En los últimos años, se ha dado un giro hacia el estudio y discusión de los aspectos culturales de la salud de la sociedad occidental (Foster y Anderson, 1978).
La antropología médica y la psicología de la salud difieren en la orientación y el centro de interés. La antropología médica hace hincapié en los aspectos culturales de la salud y como la gente dentro de una cultura comprende las cuestiones de salud como un reflejo de su cultura en su totalidad. La antropología médica hace hincapié en la comparación transcultural de los sistemas de curación y creencias acerca de la salud. Los psicólogos de la salud reconocen la importancia de la cultura en como los sujetos tratan con los asuntos de salud, pero se interesan más por las creencias individuales de salud y los patrones de salud relacionados con la conducta.
En la tabla 1 presentamos un cuadro resumen de las definiciones de los campos o especialidades relacionadas con la psicología de la salud analizados, en donde también hemos incluído los de medicina preventiva (Piédrola, 1988) y educación para la salud (Green, 1973).
| Tabla 1. Contenidos del libro de Ch. K. Prokop, L.A. Bradley, T.G. Burish, K. O. Anderson y J. E. Fox titulado Health Psychology. Clinical methods and research. New York: McMillan, 1991. |