EL FUTURO DE LA PSICOLOGIA DE LA SALUD
No cabe duda que el futuro de la psicología de la salud está aún en parte por realizarse. Incluso siendo reciente la introducción de los psicólogos en el campo de la salud, y las aplicaciones en parte aún en desarrollo y evaluación, en un espacio corto de tiempo ha tenido un desarrollo espectacular. En las páginas que siguen presentamos, cuáles son en nuestra consideración aquellas líneas que más caracterizarán el futuro más cercano, los próximos años, del campo de la psicología de la salud. Estas líneas las fundamentamos en la evolución que la psicología de la salud ha tenido desde sus inicios hasta el presente, así como en los desarrollos y aplicaciones que a la misma se le están demandando tanto desde dentro como desde fuera de la psicología de la salud. Son un total de 22:
1) Mayor asunción del modelo conductual por parte de otros profesionales de la salud con previa formación biológica para comprender, explicar y cambiar los comportamientos desadaptativos relacionados con la salud.
El avance del modelo conductual ha sido imparable en las últimas décadas, convirtiéndose incluso en casi la alternativa de la intervención psicológica en la década de los 60, al surgir las técnicas de modificación de conducta (Kazdin, 1978) y ser éstas aplicadas primero al campo de la salud mental y posteriormente, como una ampliación lógica de lo anterior, al campo de la salud física y de la enfermedad.
Las aportaciones del modelo conductual van siendo aceptadas por el resto de los profesionales. Como dice Prokop y cols. (1991) "el sistema de cuidado de la salud está admirablemente equipado para extirpar un cáncer de pulmón pero está menos bien equipado para prevenir fumar cigarrillos o para ayudar a los fumadores a romper con su hábito" (p. 12). Por ello, en el futuro próximo, va a haber una importante eclosión de intervenciones comportamentales en el campo de la denominada en otras épocas salud física, y que va a favorecer el desarrollo de la psicología de la salud, o de la medicina comportamental como gustan llamarle otros (Amezcua, 1992).
2) Gran desarrollo de los programas preventivos para distintas enfermedades que están causadas básicamente por malos hábitos, es decir, por comportamientos inadecuados.
Esta es una clara consecuencia de que "es mejor prevenir que curar" como dice un clásico refrán castellano. Actualmente, y más en los próximos años, asistiremos al desarrollo de programas preventivos, dado que es en la prevención donde está el modo de evitar muchas de las enfermedades actuales (Bermúdez, 1993; U.S.D.H.H.S., 1993).
Dados los enormes costos sanitarios de las distintas enfermedades, especialmente por la realización de conductas inadecuadas (Doll y Peto, 1989; Peto y López, 1994), hoy está claro que la prevención (prevención primaria) se convierte en el procedimiento de elección, especialmente para las tres C responsables de la mayoría de las muertes: carretera, cáncer y corazón. Una parte muy importante de las mismas, al menos la mitad, podrían evitarse o acortar su aparición en varias décadas si la gente no fumase, llevase una dieta alimenticia adecuada, no abusase del alcohol, siguiese normas de seguridad adecuadas e hiciese revisiones periódicas de su estado de salud a partir de una cierta edad.
Algunos autores (Blancarte, Murphy y Reiley, 1991) sostienen que los aspectos preventivos serán los que más interés acapararán en los próximos diez años.
3) Necesidad de clarificar el concepto de psicología de la salud y otros conceptos relacionados con ella, especialmente el de medicina comportamental.
Como ya hemos analizado anteriormente, cada vez son más los autores que empiezan a equiparar la medicina comportamental a la psicología de la salud, y no siempre están claras las diferencias de la psicología de la salud con otras ramas del saber, nuevas, y preocupadas también por la salud. Las cuestiones terminológicas son importantes para diferenciar unas ramas del saber de otras, como han mostrado Duncan (1990, 1991) y Donker (1991), entre otros. A ello habrá que prestar más atención y llegar a un mayor consenso en el futuro.
4) Delimitación en el campo práctico del modelo biopsicosocial (Engel, 1977).
La psicología de la salud utiliza como modelo central explicativo el modelo biopsicosocial. Este modelo asume, primeramente, una perspectiva interdisciplinaria y, en segundo lugar, reconoce el peso de los componentes biológicos, procesos psicológicos y conductuales de la persona y el componente social. Aunque el psicólogo se va a centrar principalmente en la parte psicológica y conductual no olvida las otras partes y, con la perspectiva interdisciplinaria, se posibilita intervenir de modo comprensivo. Sin embargo, con mucha frecuencia se confunde los términos multidisciplinario con interdisciplinario y, más aún, se aprecia una clara falta de desarrollo del modelo biopsicosocial en las distintas aplicaciones. Es un desarrollo que se hace del todo necesario.
5) Construir modelos explicativos de los distintos problemas en los que interviene la psicología de la salud desde una perspectiva interdisciplinaria, integrando la distinta información existente sobre el problema, como la biológica, la psicológica, la conductual y la social, sin perder de vista el contexto cultural y sanitario en que se desarrolla esa enfermedad o trastorno.
Esto exige un intercambio importante de conocimientos entre distintas ciencias, aunque como sabemos la aportación fundamental por parte de la psicología son las técnicas de modificación de conducta basadas en los principios del aprendizaje y en la psicología científica.
6) Cada vez los programas de intervención serán más comprensivos, al ser necesario utilizar aquellos procedimientos que obtengan los mejores resultados posibles al mejor costo-efectividad.
Hoy no sólo tenemos que disponer de técnicas que sean efectivas. También es necesario que tengan un adecuado costo-efectividad. Históricamente, la psicología de la salud, como previamente la psicología clínica, la psicología comportamental y la psicología preventiva, han surgido al demostrar que poseían técnicas de intervención adecuadas para problemas que hasta ese momento no tenían una solución adecuada o del todo adecuada, tienen un buen costo-efectividad, tema este de gran preocupación en el campo conductual (Yates, 1985).
Pero, además, en el campo de la psicología de la salud este hecho es claro. La psicología de la salud surge debido a los altos costos sanitarios, que se vienen incrementando progresivamente en las últimas épocas en los países avanzados, no consiguiendo, por contra, que la gente viva más en la misma relación en que se incrementan los costos. En los últimos años, además, se aprecia un estancamiento en la esperanza de vida aunque se incremente la inversión para ello. La psicología de la salud surge precisamente con la idea de que con ella y su bagaje teórico y aplicado es posible reducir los costos.
Por este motivo cobra gran relevancia hacer sistemáticamente estudios de costo-eficacia, costoÄ eficiencia y costo-resultados para demostrar tanto a los administradores, como a los políticos y otros profesionales, que las intervenciones que se llevan a cabo no sólo son efectivas sino que compensan con creces la inversión (García y Becoña, 1994).
7) Mejorar las técnicas de intervención actualmente disponibles, evaluar adecuadamente las existentes y desarrollar nuevas técnicas de intervención.
Dado el amplio campo de intervención que cubre la psicología de la salud (Prokop y cols., 1991), y la complejidad que tal intervención conlleva en ciertos contextos, se hace necesario junto a la mejora y evaluación de las existentes, desarrollar nuevas técnicas de intervención para cubrir las necesidades que se vayan presentando conforme se va paulatinamente incrementando el campo de intervención.
La eclosión de programas de intervención en psicología de la salud no siempre ha venido acompañada de una correlativa evaluación de los mismos (Kazdin, 1994). La necesidad urgente de intervención y la presión de contar con programas para los distintos trastornos de salud en los que interviene la psicología de la salud, junto con un desarrollo fulminante del campo en muy pocos años, ha producido que en muchas ocasiones los programas han ido por delante, antes que la evaluación de los mismos y, que como sabemos, no es lo que debe caracterizar al desarrollo de cualquier campo científico.
Partiendo de la base de la potencia de las técnicas de modificación de conducta, claramente demostrada para distintos trastornos psicológicos (Caballo, 1991; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993; Vallejo y Ruíz, 1993), se ha procedido a extender las aplicaciones de estas técnicas a otros trastornos de salud hasta hace pocos años impensables, como la hipertensión esencial (Amigo, Buceta, Becoña y Bueno, 1991), patrón conductual tipo A (SánchezÄElvira y Bermúdez, 1990), asma (Vázquez y Buceta, 1995, en este número), diabetes (Polaino-Lorente y Gil, 1994), cáncer (Bayés, 1985; Ibañez y Durá, 1990), sida (Bayés, 1994, 1995), etcétera.
Sin embargo, las técnicas de intervención, o más bien los paquetes de intervención utilizados, no siempre han mostrado funcionar adecuadamente, y en algunos casos ni han funcionado, bien debido a problemas metodológicos tales como el bajo tamaño de la muestra, grupos de control inadecuados, falta de entrenamiento en la persona encargada de la aplicación del tratamiento, bajo seguimiento de las instrucciones y tareas asignadas, etcétera (Kazdin, 1992, 1994), o bien a la mala selección del paquete de tratamiento o al desconocimiento "real" de qué es lo mejor, en el sentido de técnicas de intervención efectivas, para cada trastorno.
A diferencia del sentido tan estricto de las técnicas de modificación de conducta y de su evaluación en las décadas de los años 60 hasta ahora, no siempre se puede decir lo mismo en el campo de la psicología de la salud, a pesar de que hay excelentes ejemplos de buenas y sólidas evaluaciones de las técnicas de intervención a distintos trastornos, como puede verse en revistas como Health Psychology y Journal of Behavioral Medicine.
8) Incremento del interés y desarrollo de la psiconeuroinmunología.
Como ha ocurrido en la última década, y es evidente en la actual, en el futuro se incrementará el interés, estudio y desarrollo de técnicas de intervención a partir de los estudios de la psiconeuroinmunología, que a partir del libro pionero de Ader (1981), en donde planteó el estudio de las interacciones del sistema inmune, el sistema nervioso central y el sistema endocrino, se han realizado gran número de estudios (Ader, Cohen y Felth, 1991) y se ha visto la mútua interacción entre estos tres componentes y las posibilidades que ello plantea tanto a nivel teórico, como aplicado (Freixa, 1991).
9) Existe la necesidad de desarrollar estrategias de intervención sencillas (ej., basadas en el entrenamiento en relajación) para que puedan ser aplicadas en formato de autoayuda o a través de los medios de comunicación de masas a aquellas personas que lo precisen.
Ejemplos de estos grupos de personas son los que padecen estrés crónico, alto nivel de colesterol, dietas inadecuadas, abuso de tabaco, conductas sexuales de riesgo, etcétera. El formato de autoayuda, y aún mejor, la utilización de los medios de comunicación de masas, y especialmente la televisión, permite llegar a un gran número de personas, y con un buen costo-efectividad, como ha quedado claramente demostrado en programas de tratamiento de fumadores (García y Becoña, 1994), entre otros muchos.
10) Dentro del desarrollo de nuevos programas cobra gran relevancia desarrollar estrategias efectivas de prevención de la recaída de los hábitos y enfermedades tratadas exitosamente (Taylor, 1990).
Hoy en día la prevención de la recaída es un tema de enorme relevancia en las conductas adictivas (Becoña, 1994; Casas y Gossop, 1993; Gossop, 1989; Marlatt y Gordon, 1985). Sin embargo, hoy se hace necesario ampliar el campo de intervención de la prevención de la recaída a otras conductas, en la línea de lo apuntado por Foa y Emmelkamp (1983) de que tan importante como los que mejoran son los que mantienen esa mejoría a largo plazo. En muchas intervenciones médicas y psicológicas es necesario seguir manteniendo comportamientos adecuados para conservar las ganancias terapéuticas conseguidas con un procedimiento médico o psicológico. De ahí, la relevancia de desarrollar para distintos trastornos este tipo de estrategias.
Por ejemplo, el sujeto que supera exitosamente un régimen de adelgazamiento debe seguir con el mismo, quizás para toda la vida (Saldaña, García, Sánchez-Carracedo y Tomás, 1994), para que pueda mantenerse en el peso adecuado; una persona a la que se le ha extirpado tres cánceres de piel debe regular su exposición al sol, si hasta ese momento abusaba de dicha exposición, para evitar otro cáncer; si después de un infarto la persona deja de fumar, beber y hace una dieta adecuada, hay que mantener esa nueva forma de vida a lo largo del tiempo; si la úlcera péptica está influída por factores psicológicos y dieta, es necesario controlar éstos y que se mantengan controlados a lo largo del tiempo, a pesar de los sacrificios que ello supone en un previo buen comedor, pero es el modo de quizás no sufrir las consecuencias negativas de abrirse la misma. Estos, y otros muchos ejemplos que podríamos indicar, muestran que el desarrollo de estrategias de prevención de la recaída o de mantenimiento de las ganancias terapéuticas es un elemento de suma importancia para los tratamientos y que cobrará mayor importancia en el futuro al mismo tiempo que se incremente el peso e importancia de la psicología de la salud.
11) Dado que el tiempo de ocio va a ocupar una parte muy importante de nuestro tiempo en el futuro inmediato, es necesario que una parte del mismo se dedique a actividades saludables o, en el sentido contrario, a reducir factores de riesgo para la salud.
Potenciar que en ese tiempo libre se haga ejercicio físico, reducción del estrés y de la tensión, reducción de conflictos interpersonales y maritales, como contrario a la potenciación de adicciones como el tabaco, alcohol, juego, sustancias psicoactivas, etcétera (Graña, 1994), facilita el proceso de cuidado de la salud. Entrenarlos en habilidades de afrontamiento, manejo del tiempo libre, incremento de la camaradería y de las redes sociales, entre otras, facilita conseguir este objetivo.
12) Se hace evidente que, desde la perspectiva de la psicología de la salud, hay que hacer consciente a la población de que existen importantes factores de riesgo para la salud que no están en organismos externos o en causas genéticas, sino en los comportamientos de las personas.
Es importante transmitirles la idea de que la gente en la actualidad se muere o enferma prematuramente por causas comportamentales, tales como conducir ebrio, a alta velocidad, o sin cinturón de seguridad; fumar cigarrillos; tomar drogas ilegales o abusar de medicamentos psicoactivos; tener prácticas sexuales de riesgo, como no utilizar preservativos o no utilizar métodos anticonceptivos adecuados; llevar una vida sedentaria; abusar de alimentos ricos en calorías o en sal; beber alcohol en exceso; llevar una vida desordenada en el patrón sueño-vigilia; tener como principal valor en la vida la competitividad a ultranza, etcétera, son los causantes principales de la morbilidad y mortalidad de nuestros conciudadanos (Costa y López, 1986).
Junto a esta necesaria toma de conciencia por parte de la población se impone proporcionar estrategias eficaces, sencillas y fáciles de poner en práctica para que se reduzcan tales factores de riesgo. Y, aquí, las ciencias del comportamiento, tiene mucho que aportar, y deben y tienen la obligación de hacerlo.
13) Necesidad de convencer a los planificadores sociales (administradores públicos, políticos, parlamentarios), junto al personal sanitario y de la enseñanza, periodistas y agrupaciones relevantes (ej., sindicatos, universitarios, amas de casa, etcétera.), de la necesidad de que es necesario cambiar estilos de vida no saludables por otros saludables.
Hablamos de estos agrupaciones porque son ellos, en unos u otros casos, los que tienen la prerrogativa de promover tales cambios o de facilitarlos o de ser más o menos receptivos a los cambios propuestos. Concientizarlos primero, para luego que sirvan de ejemplos y no que meramente propugnen un estilo de vida saludable a nivel ideológico pero no a nivel conductual (objetivo, visible y evaluable) en ellos mismos, que es lo que realmente importa para que el cambio sea real o vaya en la dirección adecuada.
14) Se va a producir un incremento muy importante de los programas dirigidos a dos grupos concretos: a las personas con sida y a la vejez.
El problema del sida ha desbordado todas las previsiones sanitarias y sociales que teníamos hace unos años. Esta epidemia, surgida hace escasos años, se ha convertido en un grave y serio problema de salud pública con consecuencias letales en los infectados después de unos años de incubación y la posterior aparición de la enfermedad. Pero, curiosamente, aunque el sida es un virus que se transmite fundamentalmente por la sangre, conductualmente a través de relaciones sexuales sin medidas profilácticas. Por tanto, es posible frenar el sida y, más aún, tomar medidas para no contagiarse con él aún en situaciones de alto riesgo (Bayés, 1994, 1995). La psicología de la salud tiene mucho que decir en este tema, como ya lo está haciendo (Bishop, 1994).
A pesar de que una parte muy importante de nuestra población muere prematuramente por comportamientos inadecuados, también es cierto que el envejecimiento de la población en los países avanzados, esto es, vivir muchos más tiempo que hace 50 o 100 años, es un hecho evidente. El incremento de la esperanza de vida en los últimos años, motivada por factores que ya hemos visto, trae consigo nuevos e importantes problemas. La psicología de la salud comienza ya a dar los primeros pasos en este sentido (Prokop y cols., 1991), esperándose que en los próximos años haya un claro incremento del interés por esta temática, dada la necesidad de intervenir en este importante grupo de edad (Becoña y Fuentes, 1993).
De modo semejante a lo que afirmaron Baer, Wolf y Risley (1968) cuando definieron el análisis conductual aplicado e indicaron que su objetivo era centrarse en "conductas socialmente importantes", lo mismo podemos afirmar hoy sobre la psicología de la salud y, mas aún, en lo que debe intervenir en el futuro. Hemos indicado muchos ejemplos de intervenciones de la psicología de la salud. En ellas están presentes los problemas más relevantes en el campo de la salud en la actualidad, pero debe hacer lo mismo en los nuevos problemas de salud que se presenten en el futuro, como va a ser cada vez más el de la vejez, y lo está siendo y lo será el del sida y el de la prevención de distintos comportamientos nocivos para la salud (ej., fumar, beber, dietas inadecuadas, etcétera).
15) Se irá incrementando el papel de la psicología de la salud como punto de referencia de los planificadores en el campo de la salud, dado que hoy como así en el futuro serán los comportamientos los principales responsables de la morbilidad y mortalidad de los ciudadanos.
Para ello, los psicólogos de la salud tendrán un papel importante que desempeñar en la toma de decisiones de las organizaciones dedicadas al cuidado de la salud (Coates y Demuth, 1984), ya sea como funcionarios en instituciones gubernamentales de salud, así como consejeros o consultores profesionales en el ramo, en el diseño e implementación de programas comunitarios destinados a la prevención de los grandes problemas de salud.
16) Los conocimientos de la psicología de la salud deben integrarse en otras áreas del conocimiento ajenas a la psicología, pero en íntima relación con la psicología de la salud, por su multidisciplinariedad y deseada interdisciplinariedad.
Nos referimos a los campos de la sociología de la medicina, medicina preventiva, salud pública, antropología de la medicina, etcétera. También, se hace necesario e imprescindible, como ya se empieza a reconocer (Piédrola, 1988) que los conocimientos conductuales pasen a constituir un conocimiento básico más de los futuros médicos y cirujanos y para el resto de los profesionales de la salud (personal de enfermería, personal auxiliar). De igual modo, la población debe cada vez más conocer la terminología y los conocimientos que aporta la psicología de la salud para la prevención de sus posibles futuras enfermedades, lo que en muchos casos implica cambios en el sistema de creencias sobre el mundo y sobre uno mismo.
17) Incremento de la investigación y la publicación en este campo.
No cabe duda que cualquier ciencia se basa en los conocimientos y aportaciones que hace al campo del saber. Ello exige, tanto en la psicología de la salud, como en cualquier otro campo, la realización de adecuadas investigaciones. Tal como se va apreciando cada vez más, se incrementa el número de investigaciones en psicología de la salud y un ejemplo claro podemos verlo en la revista Health Psychology o en los manuales que se publican cada año y en donde se recogen las investigaciones más relevantes en esta área. Como es lógico, conforme se incrementa el campo aplicado correlativamente se incrementa el campo de la investigación.
En México y España, así como en otros países hispanoamericanos, se incrementa cada vez más el número de investigaciones sobre diferentes tópicos de la psicología de la salud. Así, por ejemplo, una muestra de ello es la abundancia de trabajos presentados bajo la forma se ponencias libres y simposios realizados en los dos últimos congresos realizados por la Sociedad Interamericana de Psicología (SIP) en San José (Costa Rica, 1991) y en Santiago (Chile, 1993), a los cuales el tercer autor ha tenido oportunidad de asistir; una situación similar ocurrió en el VII Congreso Mexicano de Psicología realizado en el mes de febrero de 1995, en el cual se abordaron temas como sida, estrés, dolor de cabeza, salud y trastornos circulatorios, avances psicoterapéuticos, etcétera.
18) De una parte de lo expuesto hasta aquí se deduce la necesidad de formar adecuadamente a los psicólogos de la salud.
Aunque esta es una rama nueva de la psicología, ya existen actualmente adecuados programas de formación, especialmente en Estados Unidos (Belar, 1990; cfr. Matarazzo, Best, Belar, Clayman, Jansen, Jones, Russo, y Sheridan, 1983; Sheridan, Matarazzo, Boll, Perry, Weiss, y Belar, 1988) y, en general, en distintas universidades de países en donde hay un importante desarrollo de la psicología (Rodríguez-Marín, 1991). Igualmente, hoy están claramente definidos aquellos contenidos básicos que debe dominar el futuro psicólogo de la salud (Bishop, 1994).
19) Evitar que la psicología de la salud se convierta en un cajón de sastre en donde todo valga, se pueda aplicar a todo y, finalmente, todo sea psicología de la salud.
Esta es una visión que a veces se aprecia incluso revisando publicaciones relevantes sobre el tema (Edelmann, 1994), en donde casi se puede hablar de cajón de sastre al revisar los contenidos que incluye. En la actualidad, aunque se intenta hacer diferencias entre psicología de la salud, medicina comportamental y psicología clínica no siempre es posible, y se aprecia en los últimos años una equiparación intercambiable de medicina comportamental y psicología de la salud (Blanchard, 1994), con contenidos claramente distintos de la psicología clínica y la modificación de conducta (Emelkamp, 1994), aunque realmente quien en muchos casos hace tal diferencia es el nivel profesional y las posibilidades de empleo en uno u otro campo y lo que cubre cada uno de ellos.
20) Prestar especial atención al valor social de la salud.
Díaz-Guerrero (1984), así como otros autores, ha apuntado la importancia del contexto cultural acerca de la idea que una comunidad tiene sobre la salud. Conocer tal concepción es importante para poder producir o no cambios en ella sobre aspectos relacionados con la salud. Y, dentro de cada comportamiento, cuál es el sistema de valores de un comportamiento que queremos cambiar respecto a otros relacionados que para ese grupo poblacional puede ser más importante. Esto claramente se ejemplifica con las creencias sobre el sida en distintos grupos poblacionales y la puesta en marcha o no de medidas preventivas.
21) Surgimiento de nuevos problemas éticos.
Cada vez más, al volverse complejas las intervenciones, se presentan problemas de tipo ético que antes no existían. En este, como en otros campos, tales problemas exigen nuevas soluciones dentro de los marcos éticos de la profesión, del contexto social y de las normas sociales.
22) Finalmente, la psicología de la salud es una verdadera promesa para mejorar el estilo de vida del individuo, para mejorar la calidad de los servicios hospitalarios y de salud pública y para reducir los costes de los mismos.
Esta afirmación de Moscoso y Oblitas (1994) es una promesa que se hará realidad en unos años y que ayudará a mejorar no sólo nuestra calidad de vida sino la de las siguientes generaciones. Aunque no todo es salud y enfermedad, sí que es uno de los elementos más importantes que conforman el ser humano. Un cambio, en la línea comportamental de la salud, ayudaría más fácilmente a otros cambios en una sociedad tan compleja como la nuestra, desigual, hipócrita y deshumanizada en ocasiones, pero que puede recomponerse hacia un sentido más positivo del ser humano, lo que al final redunda también en un sentido positivo de nosotros mismos.