¿ES POSIBLE REALMENTE CONSEGUIR LA PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE O ES ACTUALMENTE UNA UTOPÍA?

Con los conocimientos que hoy poseemos sería posible prevenir que las personas padeciesen enfermedades incapacitantes, que en muchos casos les van a llevar a la muerte, como ocurre en el caso del cáncer (Bayés, 1985, 1991). La prevención siempre resulta más rentable a largo plazo y especialmente cuando se comparan los enormes costes sanitarios de distintas enfermedades que se podrían evitar, como ocurre especialmente en el cáncer y más específicamente en el cáncer de pulmón donde hay una relación causal entre consumo de tabaco y cáncer de pulmón (Peto, López, Boreham, et. al., 1992).

Como ya hemos comentado (ver tablas 2 y 3) las causas principales de muerte se deben a factores relacionados con la conducta, con las acciones que hacen o dejan de hacer los individuos, no con causas biológicas que le llevan a la enfermedad y a la muerte. En los países industrializados las tres ces (corazón, cáncer y carretera) ocupan los primeros lugares en las causas de mortalidad, aunque en los últimos años se han producido importantes avances en el control de los accidentes de tráfico por la mejora en las carreteras, en los vehículos y en sus normas de seguridad y en las medidas coercitivas para el cumplimiento de las normas de circulación asociadas con la seguridad del conductor y de los que utilizan las vías de circulación.

La información es necesaria para conocer sobre un hecho. Pero la información no es suficiente para el cambio de la conducta, al menos en muchos casos. Ejemplos bien claros los tenemos con el tema del tabaco. Los profesionales sanitarios son los que mejor conocen los efectos negativos que fumar tiene en la salud. Lo observan a diario en sus pacientes y muchos de ellos les mueren a lo largo de su vida profesional debido directamente a las consecuencias de fumar cigarrillos. Pero también han sido hasta hace poco en los países industrializados y lo son todavía en los países en vías de desarrollo, los médicos los que más han fumado o fuman, respectivamente.

En los últimos años se ha producido un cambio importante en este tema, que ha partido no desde las personas "teóricamente" más interesadas en la mejora de la salud de sus pacientes, sino de presiones de ciudadanos en torno a asociaciones o grupos de presión de "no fumadores" o de "fumadores pasivos" (Hernández y Terciado, 1994). Afortunadamente los cambios sobre esta conducta sirven de ejemplo de lo que se puede hacer en otras, que hoy como siempre es necesario controlar, como se puede ejemplificar en el consumo abusivo de alcohol, conductas de riesgo, contaminación ambiental, etc.

Ejemplos como los anteriores, en el sentido de que el cambio de conducta es difícil, de que no se produce por aquellas personas que tenían que ser las que condujesen activamente dicho cambio, junto con el hecho de que tenemos la tecnología adecuada para producir dicho cambio, nos hace plantearnos la pregunta esencial en este tema: si conocemos qué conductas se deben cambiar, si hay consenso sobre las mismas, si tenemos la tecnología para hacerlo, ¿por qué no se produce el cambio de modo rápido y las personas no toman un claro papel activo para cambiar conductas no saludables por conductas saludables?

Bayés (1985, 1991), basándose en el análisis experimental del comportamiento, en los principios del aprendizaje tan estudiados por la psicología, y refiriéndose a por qué las personas no hacen lo que debieran sobre conductas que claramente le son nocivas para la salud, las personas no se comportarían saludablemente debido fundamentalmente a tres factores: 1) por el carácter placentero (reforzante) de la mayor parte de las estimulaciones que siguen a muchos comportamientos nocivos, así como a la inmediatez de sus efectos; 2) por lo dilatado del tiempo que, normalmente, separa la práctica de los comportamientos nocivos, de la aparición de la enfermedad en su estadio clínico diagnosticable; y 3) por el hecho de que mientras las estimulaciones carcinógenas proporcionan siempre, o casi siempre, una satisfacción real e inmediata, la aparición del cáncer o de otros efectos nocivos son remotas y poco probables. Junto a los anteriores, nosotros sugerimos otros tres más: 4) el convencimiento del poder sin límites de la medicina y de su tecnología para solucionarnos cualquier problema que podamos llegar a padecer; 5) las barreras culturales que impiden el cambio hacia hábitos saludables; y, 6) el cambio como un proceso cíclico y lento más que rápido y lineal.

1) El carácter placentero (reforzante) de la mayor parte de las estimulaciones que siguen a muchos comportamientos nocivos, así como a la inmediatez de sus efectos. Así, la sensación de relajación que experimentan muchos fumadores tras aspirar el humo del cigarrillo; el sabor agradable que acompaña a la ingesta de manjares poco saludables; el dinero y/o poder que proporciona la práctica de comportamientos generadores de estrés; las miradas admirativas que suscita el bronceado particularmente intenso, la comodidad y el reposo contingentes a los comportamientos de no hacer ejercicio, etc.

¿Por qué ocurre esto? Hay varios motivos. Como apunta Bayés (1985), hay varios factores que actúan en contra de los hábitos positivos de salud: a) El bombardeo de los medios de comunicación de masas sobre modelos deseables que implican la satisfacción inmediata a través del consumo de productos o acciones potencialmente peligrosas o potencialmente carcinógenas. Los anuncios de coches rápidos, cuerpos esbeltos y bronceados, el consumo de tabaco y alcohol, la promiscuidad sexual, las exquisitas comidas, los triunfadores y ricos, con todo el lujo y placeres que deseen tener, son algunos ejemplos de lo anterior. b) El choque entre el poder económico, las multinacionales, las corporaciones financieras, y los propios trabajadores, en controlar la comercialización y producción e incluso su erradicación de ciertos productos que son cancerígenos. El ejemplo más claro es el del tabaco, junto a distintos productos industriales o el reciente AZT que afecta a la capa de ozono destruyéndola. En este último caso no hay una clara voluntad política por parte de nuestros gobernantes de erradicar su producción, precisamente por las consecuencias económicas inmediatas que acarrearía. No tomar medidas drásticas hoy puede conducir a que el hombre llegue a desaparecer de la tierra en décadas futuras. Sin embargo, en este como en otros temas, nos hemos hecho o nos vamos haciendo "insensibles". En muchos países ha quedado atrás, o para muchos está quedando atrás, aquello de que "conservemos y dejemos el mundo igual o mejor para nuestros hijos y para las generaciones venideras". Es el predominio del individualismo, del placer y de la inmediatez. c) La actual confianza de lo ciudadanos en el poder sin límites de la medicina científica y de que en breve plazo los investigadores descubrirán las drogas milagrosas para curarlo todo, desde el cáncer, al SIDA, a la drogadicción. Posteriormente volveremos sobre este punto.

Todo lo anterior se resume con la pregunta que subyace a las conductas de mucha gente cuando llevan a cabo conductas inadecuadas, ¿para qué renunciar ahora a cosas agradables para prevenir un cáncer o un trastornos cardiovascular que, en el peor de los casos, aparecerá dentro de 10 ó 20 años, cuando ya se dispondrá de un tratamiento capaz de tratarlo o eliminarlo con rapidez y eficacia?

2) Lo dilatado del tiempo que, normalmente, separa la práctica de los comportamientos nocivos, de la aparición de la enfermedad en su estadio clínico diagnosticable. En muchas de las enfermedades que hoy ocupan los primeros lugares en la mortalidad, como son los trastornos cardiovasculares y el cáncer, la fase de latencia dura muchos años, 5, 10, 20 ó 40 años. En los problemas circulatorios de 20 años como en el tabaco, en el SIDA de 10, etc.

Fumar un cigarrillo no significa que al día siguiente se adquiere un cáncer. Tienen que pasar varios años y fumar miles de cigarrillos. Esto lleva a que el sujeto no aprecie un sentido "causal" entre sus cigarrillos y su posterior problema de cáncer o enfermedad cardiovascular. Cuando el problema se presenta, la disonancia cognitiva, el papel reforzante de la conducta que lleva a cabo, la despersonalización, etc., conducen a que sólo unos pocos hagan cambios de conducta adecuados para mejorar en su salud... si están aún a tiempo.

Además la gente no funciona con la lógica, sino con su aprendizaje pasado en un contexto sociocultural determinado. Para el SIDA, Bayés (1995) ejemplifica lo anterior cuando dice que: "Podemos preguntarnos, ¿por qué personas lógicas e inteligentes -o incluso países enteros- no adaptan su comportamiento a la información que poseen, en decisiones que pueden afectar gravemente a su economía, su salud e incluso a su supervivencia? La respuesta es, en nuestra opinión, bastante clara: porque las personas no son sólo lógicas e inteligentes; son también, para bien y para mal, afectivas y emocionales, y su comportamiento se encuentra sometido, no a las leyes de la lógica sino al influyo de numerosos factores ambientales -físicos y económicos- así como a sutiles e imprevisibles cambios bioquímicos e inconscientes condicionamientos temporales" (p. 39). Esto significa que la información es una condición necesaria pero no suficiente para la adopción de comportamientos saludables adecuados, ni tampoco para el cambio de comportamientos inadecuados.

3) El hecho de que mientras las estimulaciones carcinógenas proporcionan siempre, o casi siempre, una satisfacción real e inmediata, la aparición del cáncer o de otros efectos nocivos son remotas y poco probables. La inexistencia de una causalidad al 100% en todos los casos conduce a las personas a buscar el placer en esas sustancias o conductas y a considerar a muy largo plazo las posibles consecuencias negativas que puedan ocurrirle. También suele asumir subjetivamente una probabilidad de ocurrencia personal de la enfemedad mucho más baja a la real de la que realmente ocurre (ver Becoña, Palomares y García, 1994).

Esto lleva a que el individuo en las situaciones en las que tiene que elegir entre llevar a cabo o no una conducta de riesgo, es más probable que elija aquella estimulación placentera, inmediata y de la que está seguro que le va a producir placer. No pone en el otro platillo de la balanza las terribles consecuencias que a largo plazo producen en muchas personas ese tipo de conductas. El único modo de contrarrestar este aspecto placentero y gratificante con las consecuencias aversivas a largo plazo sería un adecuado entrenamiento en ser capaz de demorar la gratificación inmediata por un efecto saludable a largo plazo, es decir tener autocontrol sobre su conducta o conductas (Santacreu, Zaccagnini y Márquez, 1992). Pero esto choca con nuestra sociedad consumista (Bayés, 1985) y con el hedonismo imperante en la misma como valor esencial (Brown, 1988).

Nuestra sociedad industrializada tiene como una de sus características esenciales el predominio de la economía, el dinero como valor supremo y el consumismo. La economía, la renta per cápita, los índices económicos, el paro, la inflación, las exportaciones, son indicios de la buena o mala marcha de un país. El consumo, los bienes de consumo, permiten funcionar bien a la economía, proporcionar más servicios por tener más ingresos la administración pública. Este planteamiento que en principio podría parecer bueno, adecuado y correcto se tuerce cuando se analiza el consumo. Aquellos conductas reforzantes, gratificantes y deseables para el sujeto, no siempre son las más adecuadas para la salud. El consumo de drogas ilegales y legales, que juntas son el negocio más rentable del mundo (Pantoja y Guridi, 1995); el consumo excesivo de alimentos en los países industrializados cuando en muchos otros países no tienen alimentos suficientes para sobrevivir (Saldaña, Sánchez-Carracedo y García, 1994), con especial incidencia en grasas y poco contenido en fibra; el estrés, como consecuencia de la falta de adecuadas habilidades de afrontamiento para sobrevivir en una sociedad competitiva por los imperativos de la economía y del valor del dinero como punto esencial de la misma (Labrador, 1992), y los problemas para la salud física y mental derivados del mismo; las conductas de ocio inadecuadas (ej., consumir sustancias psicoactivas, conducir peligrosamente, realizar conductas de riesgo, adicciones, etc.) como consecuencia de buscar el individuo más el placer en el mundo externo y en la gratificación rápida, inmediata y de visibilidad social, que en la gratificación interna, la realización personal y a más largo plazo, lo que implica un adecuado autocontrol; serían las más relevantes pero no las únicas.

Todo ello se sintetiza en una sociedad donde el valor supremo es el hedonismo (Brown, 1988). El placer por el placer, rápido e instantáneo sin analizar siempre las consecuencias que ello acarrea a medio y a largo plazo. Esto explica el gran número de conductas de riesgo que las personas llevan a cabo y la dificultad para controlar o reducir las mismas. Como mero ejemplo en los países industrializados uno de los problemas más graves es la muerte de jóvenes en la carretera debido a exceso de velocidad, tanto por llevar a cabo conductas de riesgo en coches de gran cilindrada por el mero placer de sentirse libres o con un completo control del mundo, como por la ingestión previa de alcohol, drogas psicoactivas, cansancio, falta de habilidad, etc. (Salleras, Taberner, Fernández et al., 1994).

Junto a los tres factores anteriores apuntados por Bayés (1985, 1991), nosotros apuntamos otros tres más, que exponemos a continuación.

4) El convencimiento del poder sin límites de la medicina y de su tecnología para solucionarnos cualquier problema que podamos llegar a padecer. El avance de la medicina en el último siglo ha sido espectacular. De ello no hay duda. Pero también es claro que en los últimos años a pesar de que los avances técnicos siguen imparables en lo que atañe a pruebas de diagnóstico, farmacoterapia, cirugía y hospitalización, no se mejoran los índices de ciertas enfermedades, aquellas en las que mueren más personas, sino que por el contrario se empeora, como ocurre con las enfermedades cardiovasculares y el cáncer asociados a conductas que realizan las personas. Aquí vemos, por tanto, una dicotomía y contradicción. Por una parte el desarrollo de la medicina es imparable, pero por otro cada vez se ve más impotente para hacerle frente a las verdaderamente "enfermedades de nuestra civilización", entre las que hay que añadir por su novedad actual el SIDA (Bayés, 1995).

La población en general solo saca la primera idea: la medicina puede con todo. Los datos empíricos muestran lo contrario: la gente se muere cada vez más de ciertas enfermedades relacionadas con la conducta. La industria farmacéutica, los medios de comunicación, el prestigio de la medicina, la necesidad de tener que acudir regularmente a cuidarnos la salud como consecuencia de la mejora en la calidad de vida (ej., la asistencia al dentista, oculista, ginecólogo, médico general), producen esta falsa idea. El tabú de la muerte, en una sociedad en la que la imagen que nos proporciona la publicidad es de placer, cuerpos jóvenes, felices, inmaculados, sanos, perfectos, impide el enfrentamiento a la situación real y a la realidad de que muchos jóvenes se mueren por sus comportamientos inadecuados y que el hombre tiene que adaptarse a su medio natural con la ayuda del hombre (y de la medicina, psicología, economía, etc.), pero no depender en exclusiva de una de las ciencias que ha desarrollado para mantenerlo siempre perfecto, porque la realidad no es así. Como reacción de muchas personas, cuando ven que la medicina oficial les falla acuden a las medicinas alternativas que poco o nada tienen que ver con las medicinas naturales de cada específica cultura (cfr. Bannerman, Burton y Wen-chieh, 1983; Becoña, 1989).

Una excepción a esto empieza a darse con el tema de la vejez, dado el incremento de la esperanza de vida y al número de personas inactivas laboralmente por jubilación o prejubilación y de ancianos en las sociedades industrializadas (Rao, 1993). Es previsible que en los próximos años se vaya produciendo un paulatino cambio debido a este hecho, como ya hay indicios en las sociedades más industrializadas, y se vuelva de nuevo a dar más valor a la vejez (entre otras razones porque votan y son muchos votando) y se vaya matizando la idea de que la juventud es uno de los valores más importantes a poseer.

Todo lo anterior nos hace ver la dificultad que tiene la gente en cambiar. ¿Realmente es tan difícil cambiar? La psicología nos ha mostrado que sabemos como las personas adquieren y cambian conductas y, al tiempo, nos ha hecho ver claramente la dificultad del cambio de conducta en una sociedad tan compleja como la nuestra, en donde el papel del psicólogo de la salud es reducido ante una sociedad en la que el valor económico y los medios de comunicación tienen el peso esencial o guardan la esencia de sus anhelos, deseos y realizaciones. Equivocadamente o no, hay que saber que esto es así, que es lo que tenemos y que es de donde hay que partir.

5) Las barreras culturales que impiden el cambio hacia hábitos saludables. Hoy sabemos por los datos empíricos proporcionados por la "ciencia" lo que es bueno y malo para la salud. Pero las conductas buenas para la salud no siempre son gratificantes a corto plazo, mientras que muchas malas para la salud son gratificantes de modo inmediato. Las distintas culturas se han fundamentado en la gratificación inmediata junto al establecimiento de ciertas normas para el adecuado control social. Este hecho, choca en muchas ocasiones, hoy, con la necesidad de cambiar las conductas para mejorar el estado de salud a medio y largo plazo. O, lo que es lo mismo, la cultura tiene un peso enorme en nuestra previa socialización, en nuestras actuales creencias y en el modo en que interpretamos el mundo y lo que es bueno y malo.

La investigación ha mostrado claramente que en las minorías étnicas de los Estados Unidos (ej., latinos), la contribución significativa de las distintas causas de exceso de morbilidad y mortalidad se deben a factores conductuales, socioculturales y ambientales (Anderson, 1995). La combinación de estos tres factores explica adecuadamente la conducta, pivotando de modo relevante sobre un modelo cultural, con sus creencias y conductas propias, a partir del cual se explica lo demás. Un buen ejemplo para explicar el peso de los factores culturales en una concreta conducta la encontramos en el consumo de alcohol y su relación con los factores sociales y culturales, dependiendo de una u otra cultura.

El consumo de alcohol se remonta a los orígenes de la humanidad. El hombre, una vez que descubrió la fermentación de la uva para hacer vino y alcohol, o mediante otros procedimientos de fermentación con distintas plantas para producir sustancias con alcohol, lo viene utilizando para distintas funciones, desde las religiosas a las lúdicas. En el momento actual el alcohol, y especialmente el abuso y dependencia, es un grave problema en muchos países. Es un factor que tiene una clara relación con la mortalidad (ver tabla 2), tanto a través del incremento de los accidentes de tráfico, conductas violentas, cáncer y otras enfermedades físicas y psicopatológicas. A pesar de ello, el consumo de alcohol constituye una de las conductas más importantes a manejar en muchas culturas, junto al tabaco.

La realidad nos indica que, en muchas culturas, como las nuestras, la mediterránea y la latinoamericana, la ingestión de bebidas alcohólicas cumple un gran número de funciones a nivel general y/o de grupos específicos. Para la cultura mexicana Di Pardo (1993) ha indicado las siguientes: psicotrópicas, terapéuticas, alimentaria, como fuente de calorías para el esfuerzo laboral, como mecanismo de cohesión, integración y estructuración cultural, como mecanismo de control social, como instrumento de identificación y diferenciación cultural y/o social, como mecanismo de transgresiones estructurales, como mecanismo de adaptación en situaciones de cambio, como mecanismo de "solución" al tiempo "vacío" social y/o individual, como mecanismo casi irremplazable de sociabilidad.

Tal polisemia y tal riqueza de funciones que el alcohol puede cumplir va a incidir negativamente en la creación de una nueva visión del alcohol como algo malo si se abusa de él o si se usa inadecuadamente. Aunque tenemos la tecnología para el cambio, intereses sociales, personales y económicos, impiden un cambio rápido. El cambio en casos como éste u otros muchos semejantes, será lento, paulatino, sinuoso en ocasiones y difícil las más de las veces. No tener en cuenta la variable cultural y el enorme peso que tiene en ocasiones sería abrir la puerta al total fracaso en la planificación del cambio.

6) El cambio como un proceso cíclico y lento, más que rápido y lineal. En los últimos años Prochaska y sus colaboradores han desarrollado y evaluado empíricamente un modelo de cambio que es aplicable a las distintas conductas de salud, y especialmente a aquellas que son más problemáticas por producir el mayor nivel de morbilidad y mortalidad. Este modelo ha mostrado tener también un gran poder predictivo para la intervención en las distintas conductas adictivas. También permite predecir la eficacia de las intervenciones terapéuticas en función del estadio en que se encuentra el sujeto en el momento de aplicarle el tratamiento (ver Prochaska y Prochaska, 1993).

Como hemos revisado en otro lugar (Becoña y Vázquez, 1996), respecto a las conductas adictivas, hoy se considera que el cambio no es un proceso de todo o nada, sino un proceso de carácter cíclico. Esto es, la gente no cambia su conducta de un día para otro ni mantiene dicho cambio para siempre una vez que se ha dado. En la conducta de fumar, Prochaska ha realizado varios estudios con distinta metodología; retrospectivos, transversales, longitudinales de autocambio y distintos estudios de tratamiento (cfr. Prochaska y Prochaska, 1993), encontrando sistemáticamente que el cambio implica pasar por una serie de estadios (Prochaska y DiClemente, 1984). En la conducta de fumar tal proceso de cambio lleva a que un fumador antes de dejar de fumar definitivamente va a intentar dejarlo por sí mismo 3 ó 4 veces, con intentos serios de abandono, espaciados a lo largo de un período de 7 a 10 años, antes de dejarlo definitivamente (Shachter, 1982).

El núcleo central del modelo transteórico desarrollado por el equipo de Prochaska (Prochaska y DiClemente, 1983, 1984, 1992; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993), ha sido la comprensión y el examen del proceso de cambio para la conducta de fumar, así como para otras conductas-problema (ej., abuso del alcohol, hiperfagia). Este modelo integra estadios, procesos y niveles de cambio (ver Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994), aunque quien ha recibido mayor apoyo empírico han sido los estadios de cambio.

Los estadios de cambio representan una dimensión temporal que nos permite comprender cuando ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual. Se consideran seis estadios de cambio (Prochaska et al., 1994): precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización. En el estadio de precontemplación la conducta no es vista como un problema y el sujeto manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los próximos 6 meses. En el estadio de contemplación la persona empieza a ser consciente de que existe un problema y está activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los próximos 6 meses.  En el estadio de preparación para la acción el sujeto se ha planteado el modificar su conducta en los próximos 30 días, además de haber hecho un intento de abandono de al menos 24 horas de duración en el último año. En el estadio de acción las personas han iniciado activamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un período de 6 meses de permanencia en este estadio. Este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo de recaída. El sujeto está en el estadio de mantenimiento cuando ha permanecido abstinente un período superior a los 6 meses. Los individuos ejecutan las estrategias (procesos de cambio) necesarias encaminadas a prevenir la recaída y, de este modo, afianzar las ganancias logradas en la fase anterior. Cuando después del estadio de mantenimiento no se produce la recaída nos encontraríamos en el último estadio, el de finalización. En este estadio se da por finalizado el proceso de cambio, considerando la total desaparición del problema, como la ausencia de deseo de consumir la sustancia en cualquier situación o la confianza en no consumir la sustancia en todas las situaciones (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Esto suele coincidir cuando el ex-fumador lleva cinco años sin fumar.