EJEMPLOS DE PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES.
Como hemos revisado con anterioridad sabemos cuales son los más adecuados estilos de vida saludables y cuales no. Los datos epidemiológicos y los estudios de mortalidad nos proporcionan la suficiente información como para poder planificar e intervenir en aquellas conductas no saludables con el objetivo de frenar o impedir la aparición de distintos problemas de salud.
Hay una coincidencia en las causas de los mayores riesgos de muerte en las sociedades industrializadas. Como puede observarse en la tabla 2, el riesgo anual estimado de muerte por millón de personas en Estados Unidos se explica por conductas como fumar, consumir alcohol, accidentes de tráfico, accidentes en el trabajo, etc. (USDHHS, 1989). Por causas reales de muerte, como mostramos en la tabla 3 con datos norteamericanos, la principal causa de muerte se debe a enfermedades del corazón (36.4% del total), cáncer y tumores malignos (22.3%), ataque fulminante (7.1%) y otras. Si observamos la tabla detenidamente, sólo las tres primeras causas explican el 66% de todas las muertes o, lo que es lo mismo, dos de cada tres. En la misma tabla aparecen los principales factores de riesgo de estas enfermedades. Fumar, hipertensión, colesterol elevado, dieta inadecuada, ausencia de ejercicio, alcohol, estrés e historia familiar, son los más importantes, por orden de importancia. De los anteriores, el consumo de tabaco ocupa el lugar más relevante. Como puede observarse en la tabla 4, fumar es un factor causal de mortalidad. A la edad de 30-39 años en el Reino Unido, en un amplio estudio en el que se incluyeron 10.000 ataques cardíacos, la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco tiene una ratio de 6.3 para un fumador, comparado con el nivel 1 para un no fumador (Parish, Collins, Peto et. al., 1995). Datos como los anteriores han llevado a diversos informes del Surgeon General norteamericano (USDHHS, 1983, 1988, 1989) a concluir que fumar cigarrillos debe ser considerado el más conocido de los factores de riesgo modificables para la enfermedad cardíaca coronaria en Estados Unidos. Lo mismo podemos decir del resto de los países occidentales. Lógicamente es de esperar que si conocemos estos datos, que son tan consistentes, que se han replicado una y otra vez en distintos países, muestras, grupos distintos, etc., sería lógico implantar medidas para su control o corrección de la tendencia que produce una alta morbilidad y mortalidad. ¿Qué se ha hecho?
Existen distintos programas que se han evaluado en el pasado y otros que se están llevando a cabo en el presente. De los realizados en los últimos años, y evaluados, destacamos el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) y el Proyecto North Karely, orientados básicamente a prevenir la enfermedad cardíaca coronaria.
Desde los años 70 hasta hoy se vienen llevando a cabo varios programas para prevenir los factores de riesgo de la enfermedad cardíaca coronaria, orientados a producir cambios en la dieta, abandonar los cigarrillos y controlar la presión sanguínea elevada. Los más conocidos son los aplicados en Estados Unidos, aunque también desde los años 70 se vienen implantando en Inglaterra, Francia, Suecia, Bélgica, Italia, etc. (USDHHS, 1983).
Uno de estos programas más conocidos es el denominado Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), que comenzó en 1972 en 22 centros de 18 ciudades estadounidenses y en el que participaron 12.866 varones. El programa duró 7 años y sus resultados han aparecido en múltiples artículos e informes, aunque las mejores descripciones del mismo respecto al papel del tabaco pueden verse en Benfari y Sherwin (1981) y Ockene, Shaten y Neaton (1991).
Tabla 2. Riesgo anual estimado de muerte por millón de personas
en distintas actividades o causas.
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Número de muertes anuales
por millón de personas
Actividad o causa expuestas
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Fumar 7.000
Alcohol 541
Accidente 275
Enfermedad 266
Accidentes de tráfico 187
Relacionado con el alcohol 95
No relacionado con el alcohol 92
Trabajo 113
Natación 22
Fumador pasivo 19
Todos los otros contaminantes del aire 6
Fútbol americano 6
Electrocución 2
Rayo 0,5
Picadura de abeja 0,2
Baloncesto 0,02
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Nota: Las actividades no son mutuamente excluyentes; hay superposición entre categorías. Las diferencias en muertes no implican diferencias proporcionadas en años de vida perdidos.
Fuente: Surgeon General (USDHHS, 1989).
Tabla 3. Principales causas de muerte en Estados Unidos y factores de riesgo asociados
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% de todas
Causa las muertes Factores de riesgo
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Enfermedades del corazón 36.4 Fumar, hipertensión, colesterol elevado, dieta alimenticia, ausencia de ejercicio físico, estrés, historia familiar
Cáncer y tumores malignos 22.3 Fumar, carcinógenos laborales, carcinógenos ambientales, alcohol, dieta alimenticia
Ataque fulminante 7.1 Hipertensión, fumar, colesterol elevado, dieta alimenticia, estrés
Gripe y neumonía 3.3 Fumar, ausencia de vacunación
Diabetes 3.3 Obesidad
Otros accidentes distintos
de los vehículos a motor 2.3 Alcohol, abuso de drogas, fumar (incendios), diseño del producto, disponibilidad de armas de fuego
Suicidio 1.5 Estrés, abuso de alcohol y drogas, disponibilidad de armas de fuego
Cirrosis hepática 1.2 Abuso de alcohol
Arteriosclerosis 1.1 Colesterol elevado
Accidentes de vehículos 2.3 Alcohol, no usar el cinturón de
a motor seguridad, exceso de velocidad, trazado de la carretera, fallos mecánicos
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Nota: Adaptado de Matarazzo (1984, 1990, 1996) y Bishop (1994).
Tabla 4. Ratio de ataques cardíacos: fumadores vs. no fumadores de la misma edad en el estudio ISIS de 10.000 ataques cardíacos en el Reino Unido
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Edad No fumador Fumador
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30-39 1 6.3
40-49 1 4.7
50-59 1 3.1
60-69 1 2.5
70-79 1 1.9
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Fuente: Parish, Collins, Peto et. al. (1995).99
El tratamiento para dejar de fumar que utilizaron incluía un mensaje del médico para que el enfermo dejase de fumar, examen médico anual, asignación a grupos de tratamiento, consejo individual o un método autoaplicado para aquellos que no quisieron participar en los métodos propuestos, así como un programa de mantenimiento a lo largo de varios años. El objetivo del tratamiento era que los sujetos dejasen de fumar, de ahí el gran número de procedimientos que se han utilizado dentro del programa. Entre estos está material audiovisual, conferencias, discusiones de grupo, materiales educativos. Algunos centros también utilizaron diversas técnicas conductuales como relajación, role‑playing y control de estímulos (Hughes, Hymowitz, Ockene, Simon y Voght, 1981).
Informes como el de Cuttler, Neaton, Hulley, Kuller, Oglesky y Stamler (1985), Ockene y cols. (1991) y Ockene, Hymowitz, Lagus y Shaten (1991), indican una tasa de abstinencia del 43% al año de seguimiento y del 49% a los seis años de seguimiento para los sujetos contactados, que descendía al 43% al considerar a todos. Este estudio también indica claramente como el número de cigarrillos fumados previamente es un importante factor para la posterior abstinencia: mientras que el 77% de los que fumaban 1‑19 cigarrillos/día estaban abstinentes a los 6 años, tal cifra descendía al 50% en los de 20‑39 cigarrillos/día y al 49% en los de 40 o más cigarrillos/día.
Junto a la clara eficacia mostrada por programas como el MRFIT en el abandono del tabaco, con una participación de un gran número de personas, casi trece mil, éstos han posibilitado que gran número de profesionales se hayan especializado en el tratamiento de fumadores y que varios de los participantes en los mismos ocupen en el momento actual un puesto destacado entre los especialistas en el tratamiento de fumadores.
En Finlandia desde el año 1978, y dentro del Proyecto North Karelia, se han llevado a cabo programas para dejar de fumar en el segundo canal de TV para toda la nación (Puska, McAlister, Pekkala y Koskela, 1981). El último evaluado fue realizado en 1986 (Korhonen, Niemesivu, Piha, Koskela, Wiio, Johnson y Puska, 1992). Este programa tenía dos partes: un programa para dejar de fumar a través de la TV y un concurso para dejar de fumar a nivel de toda la nación. El programa de TV incluye ocho sesiones de aproximadamente 35 minutos que se emite en 6 jueves consecutivos a las 10.20 de la noche, emitiéndose en la segunda y tercera semana una sesión adicional el martes a las 5.30 de la tarde. En el programa participaron dos expertos del programa North Karelia y dos grupos de diez fumadores voluntarios de dos ciudades distintas: North Karelia y Turku, cada uno en su estudio local. La segunda sesión era de abandono, discutiéndose en las restantes experiencias, cartas, etc. En la última sesión se presentaron los premios por el abandono. La otra parte del programa, el concurso a nivel nacional para dejar de fumar, está organizado para ser coordinado a través del programa de TV. Aquellos fumadores de 17 o más años que dejen de fumar durante al menos dos semanas pueden participar en el concurso. Seleccionaron tan corto período de tiempo para incrementar al máximo la participación. Los ganadores fueron contactados y se les evaluó su abstinencia. El premio principal era un viaje a Hawai para dos personas, dentro de un total de 160 premios.
La eficacia del programa de TV y del concurso fue evaluado seis meses después a través de encuestas postales a 7.400 personas de toda Finlandia. Los resultados indicaron que el 55% de los fumadores vieron al menos una sesión de TV y de éstos el 7% intentó dejar de fumar mientras veían el programa, consiguiéndolo el 2.3% durante al menos dos semanas. De aquellos que vieron 3 o más sesiones, el 10.8% intentó dejar de fumar y el 4.4% lo consiguió durante al menos dos semanas. En el concurso para dejar de fumar participaron 16.000 mil personas, el 1.6% del número estimado de fumadores regulares del país. A los seis meses del mismo entre el 17% y el 22% (en North Karelia) estaban sin fumar; esto es, unas 2.700 personas. Estos buenos resultados en parte los achacan a las actividades llevadas a cabo en la comunidad incitando a dejar de fumar, aparte del programa para dejar de fumar en la TV y del concurso. El coste estimado para cada fumador que dejó de fumar fue de 24 dólares, coste que descendería si se incluyesen aquellos que dejaron de fumar pero no participaron en el concurso.
Ejemplos más recientes de programas en esta línea son el COMMIT y el ASSIST, que se consideran programas comunitarios de segunda generación, al fundamentarse y superar a los anteriormente comentados (Gruman y Lynn, 1993). El COMMIT (The Community Intervention Trial for Smoking Cessation) es el programa hasta este momento más importante del mundo en la intervención en tabaquismo, ya que ha llegado a seis millones de fumadores, de distintas comunidades de los Estados Unidos desde el año 1988 hasta 1994. El ASSIST (The American Stop Smoking Intervention Trial for Cancer Prevention) se está llevando a cabo en 17 estados, comenzó en 1993 y finalizará en 1998. Sus resultados han sido claros: muchos fumadores han dejado de fumar. Con ello se reduce su morbilidad y mortalidad en los siguientes años.
En conclusión, los anteriores programas indican que es posible incidir con la tecnología psicológica, dado que son conductas lo que hay que cambiar, en cambios de conducta que permiten reducir la morbilidad y mortalidad de las comunidades donde se han llevado a cabo estos programas. Pero, aunque la tecnología existe, la tecnología funciona, la realidad también nos dice que se han llevado a cabo pocos programas de este tipo y que los mismos no se han generalizado al conjunto de las naciones que padecen estos problemas, con raras excepciones, como las comentadas.